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目次
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血液ガスと呼吸管理
平成16年11月12日
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1. 血液ガスの解釈の基本
1.1 ガス交換の評価
1.1.0.1 血液ガスの正常値
1.1.0.2 140の原理
1.1.0.3 初診の患者であっても健康であったときの血液ガスの推定ができる
1.1.0.4 血液ガスの重症度の割に元気な人は、なにか代償機序が働いている
1.2 pH
1.2.1 代謝性アシドーシスを見逃すと危険
1.2.1.1 代謝性アシドーシスの代表的な原因
1.2.1.2 最低限アシドーシスが無ければ、この先1時間は死なない
1.2.1.3 アニオンギャップの計算
1.2.1.4 メイロン投与のガイドライン
1.2.2 代謝性アルカローシスは心不全に多い
1.2.2.1 クロール
1.2.2.2 カリウム
1.2.2.3 マグネシウム
1.2.2.4 代謝性アルカローシスの治療には、クロライド補充を行う
1.2.3 呼吸性アシドーシスは呼吸筋疲労に合併する
1.2.3.1 慢性換気不全に合併した呼吸筋疲労〜ちょっと風邪をひいても酸素投与
1.2.3.2 急性換気不全に合併した呼吸筋疲労〜低流量酸素は死を招くことがある
1.2.3.3 急性呼吸筋疲労と慢性呼吸筋疲労の違い(まとめ)
1.2.3.4 呼吸中枢の異常に伴うアシドーシス
1.2.4 呼吸性アルカローシス
2. 人工換気の基礎
2.1 初期設定〜とりあえず一晩持たせる
2.1.0.1 疾患に関係ない初期設定のしかた
2.1.0.2 自発呼吸は残す
2.2 用意するもの
2.2.0.1 呼吸器が働かない場合の、バックアップを考えておく
2.3 FiO2の設定
2.3.0.1 人工呼吸器導入直後は、いかなる場合でもFO2は1.0にしておく
2.3.0.2 とりあえず、FiO2を0.6に下げるよう努力する
2.3.0.3 呼吸器設定後の血液ガスのフォローについて
2.4 一回換気量と換気回数の決め方
2.4.0.1 本当は、深くてゆっくりした呼吸が理想
2.4.0.2 分時換気量の確保と圧損傷の予防とのバランスをとる
2.4.0.3 換気回数が以上に多い場合の対策
2.5 PEEPは3〜5cmH2O 程度が無難
2.6 プレッシャーサポート圧の決め方
2.6.0.1 PSモードがあるなら、とりあえず使う
2.6.0.2 PSにはいくつかの段階がある
2.7 人工換気中の鎮静
2.7.0.1 ドルミカムとケタラールが使えれば、十分
3. 低酸素のメカニズム
3.1 低酸素血症の原因には大きく3つある
3.1.1 肺炎、COPDの低酸素血症〜換気/血流ミスマッチ
3.1.1.1 最も多い低酸素の原因
3.1.1.2 健常者でも、換気と血流の不均等分布は存在する
3.1.1.3 酸素化の悪い肺胞が増えると、酸素投与に反応しなくなる
3.1.1.4 シャントの量が多いと、何をやっても酸素濃度は良くならない
3.1.1.5 換気面積と、シャント率の大小は別の問題
3.1.1.6 COPDにプロスタグランジンは有効か?
3.1.1.7 肺毛細血管が拡張しすぎても、低酸素血症を生じる
3.1.2 肺線維症に見られる低酸素血症〜拡散障害
3.1.2.1 肺線維症の患者は、肺炎などとは症状の出方が全く違う
3.1.3 発熱患者の低酸素〜肺が正常でも酸素は下がる
3.1.3.1 酸素投与が非常に有効であり、理にかなっている
3.2 酸素化の改善
3.2.0.1 酸素投与以外にも、酸素化をよくする方法
3.2.1 酸素療法
3.2.1.1 低流量システムは不完全だが、実用上は十分
3.2.1.2 理論的には欠点が多い
3.2.1.3 高流量システム
3.2.1.4 理論上理想的だが、快適さに劣る
3.2.2 体位の変更で酸素化をよくする
3.2.2.1 うつぶせの姿勢は、酸素化がよくなる
3.2.3 排痰訓練も、酸素化をよくする治療手段
3.2.3.1 呼吸リハビリと、PEEPの原理は共通
3.2.4 輸血も立派な呼吸不全の治療手段
3.2.4.1 Hbの増加は、SpO2の増加と同じ効果がある
3.2.5 深く大きな呼吸をすると呼吸の効率がよくなる
3.2.5.1 "ゆっくり息して!"と耳元で叫んでもムダ
3.2.6 鎮静や解熱で酸素需要を減らす
3.2.6.1 心不全の発熱を放置すると、肺水腫を招く
3.2.7 アルカローシスの除去
3.2.7.1 日本で臨床をやる分には、まず問題にはならない
4. 動脈血酸素量の評価
4.1 息苦しさはPaO2に比例する
4.1.0.1 人間の酸素濃度をモニターしている細胞は、頸動脈と、延髄の中との2箇所に存在している
4.1.0.2 頸動脈の神経細胞は敏感である反面、低い酸素濃度にすぐなれてしまう
4.1.0.3 延髄呼吸中枢は、死に際まで働く
4.2 胸水や気胸患者の息苦しさは、酸素濃度によらない
4.3 PaO2は臨床症状を反映しないことがある
4.3.1 CaO2は、実際の血液中酸素量を反映する
4.3.2 心臓機能も考えないと、体の酸素化は論じられない
4.3.2.1 動脈血酸素飽和度、Hb、心拍出量は互いに補い合える
4.3.2.2 原発性肺高血圧症の心房中隔作成術
4.4 細胞の酸素化の評価と混合静脈血酸素飽和度
4.4.1 高濃度酸素は肺にとって有害
4.4.1.1 容認できる低酸素血症
4.4.2 混合静脈血の評価はさまざまな応用が効く
4.4.2.1 かなり理論どおりの反応をするが、欠点もある
4.4.2.2 混合静脈血酸素飽和度の正常値
4.4.3 混合静脈血酸素飽和度を用いた全身管理は、予後が改善する
4.4.3.1 臨床試験でも、効果が証明された
5. 気道確保の方法
5.1 正常な気道にはさまざまな長所がある
5.1.0.1 人工気道は、確実な割に欠点も多い
5.1.0.2 気管内挿管の適応
5.2 気道確保の手段
5.2.1 気道の開通の確保が気管内挿管の目的
5.2.1.1 気道の閉塞は、気管内挿管の適応
5.2.2 挿管経路は経口、経鼻、気管切開の3つがある
5.2.2.1 経口挿管は第1選択
5.2.2.2 経鼻挿管は、経口挿管が不可能なときに有効
5.2.2.3 快適さでは、経鼻のほうが上
5.2.2.4 気管切開はもっとも快適で、予後もよい
5.2.3 気道内異物の除去が必要なら、挿管を考える
5.2.3.1 喀痰の多い病気では、BiPAPの利益は少ない
5.3 挿管に必要な薬剤について
5.3.0.1 鎮静剤は必須
5.3.0.2 筋弛緩薬
5.3.0.3 鎮静効果は全くない
6. 人工呼吸による全身管理
6.1 PEEP
6.1.1 PEEPの肺への効果
6.1.1.1 肺内水分は、PEEPをかけると移動する
6.1.1.2 虚脱した肺胞は、PEEPで再び膨らむ
6.1.2 PEEPは、その考え方で設定圧がかわる
6.1.2.1 最小限のPEEP
6.1.2.2 least PEEP
6.1.2.3 best PEEP
6.1.2.4 agressive PEEP
6.1.2.5 まだ、どれがいいのかは決着していない
6.2 人工換気のモードの歴史〜ポリオ流行からPSVまで
6.2.0.1 最初に完成したのは、従量式呼吸器だった
6.2.0.2 従圧式の呼吸器は、間に合わせの部品でも作れるよう考えられた
6.2.0.3 理想の換気様式は、上手な人の手動換気
6.2.0.4 人工呼吸器は、人間の力加減や判断を再現する方向で進歩した
6.2.0.5 プレッシャーサポートは、出た当初はあまり騒がれなかった
6.3 肺に愛護的な呼吸管理
6.3.0.1 現在の呼吸管理は、高二酸化炭素血症を放置する
6.3.0.2 従来は、人工呼吸管理下になった喘息患者は、よく気胸になった
6.3.0.3 permissive hypercapnia の導入で、患者死亡率は減少した
6.3.0.4 気道内圧を下げる効果は他の疾患でも認められ、PSVが脚光を浴びるようになった
6.3.0.5 "気道内圧が高いから、肺が壊れる"わけではない
6.3.0.6 病的な肺は、特に高圧に弱い
6.3.0.7 高いPEEPは、肺を保護するかもしれない
6.4 呼吸器のモード
6.4.0.1 極力自発呼吸を生かすようにする
6.4.0.2 患者の快適さと、呼吸の確実さの妥協の結果、いくつものモードが生まれた
6.4.1 SIMV〜まだまだ主流のモード
6.4.1.1 機械換気と、自発呼吸は根本的に違う
6.4.2 プレッシャーサポート呼吸の出現
6.4.3 MMV〜SIMVの改良版
6.4.3.1 患者が元気になるほど、機械が余計な仕事をしなくなる
6.4.4 PCV〜ARDSなど、特殊な症例で試みられる
6.4.4.1 PSVだと酸素化がよくならない症例がある
6.4.4.2 吸気のみ患者をトリガーし、呼気は時間を設定する
6.4.4.3 漸減型の吸気フローパターン
6.4.5 患者トリガーの改良
6.4.5.1 最初のプレッシャーサポートは、あまり快適にならなかった
6.4.5.2 フロートリガーが出来てから、呼吸は非常に楽になった
6.4.6 IRV
6.4.7 気道内ガス送気法
6.5 液体換気
6.6 高圧酸素治療
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