5.2 気道確保の手段

**図 5.1:** 鉄の肺
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しかしこの機械は多くの患者で有効であった半面、上気道の機能を維持できない、球麻痺を合併した患者では効果がなかった。こうした患者に対して有効であったのが、気管切開である。

このような患者では、胃内容物の誤嚥の可能性が非常に高く、誤嚥性肺炎を引きおこす可能性がある。カフつきのチューブを使用することで、逆流物が気管内に流れ込むのを防ぐことが出来る。

また急性喉頭蓋炎、クループ、気道熱傷、異物誤嚥、頚部の血管外傷、アナフィラキシーなどによる気道の閉塞も、また気管内挿管の絶対適応となる。

こうした患者であれば気管内挿管をためらう必要はないが、一方マスクとアンビューバッグの扱いに慣れてさえいれば、たとえ意識のない患者であっても、30分ぐらいならば安全に呼吸の補助は可能である。

気管内挿管の施行を決めたなら、経口、経鼻、経気管(気管切開)の3つのうちから最適な経路を選択する。ほとんどの場合に経口経路が選択されるが、状況によってはほかの経路が望ましい。

特殊な例を除いて、第一選択である。経口挿管は便利であり、短時間で施行できるが、一方で口腔内の清潔が保てず、またほかの経路に比べて快適性では著しく劣る。

**図 5.2:** 経口挿管
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耳鼻科、歯科口腔外科などの手術では、経口挿管では手術野の邪魔になることがあり、経口挿管が出来ないことがある。

さらに、開口障害、てんかん重積状態、下顎骨骨折、頚椎の関節炎の患者や頚椎損傷の患者などでは、経鼻挿管を選択することが多い。

経口挿管中に喉頭展開の出来ない患者であっても、経鼻挿管であれば成功することもある。これは、鼻咽頭を抜けた挿管チューブが自然に声帯のほうを向きやすいからである。

長期にわたって挿管が必要な患者では、経鼻のほうが経口よりも違和感が少ないといわれている。さらに経鼻挿管のほうがチューブの固定が用意であり、唾液の分泌も少なくなる傾向にあり、歯牙によるチューブの損傷の危険もない。

一方で経鼻挿管は手技的にはやや難しく、また挿管チューブが鼻腔を通過する。鼻腔は人体では陰部の次に不潔な場所であるため、消毒を十分に行う必要がある。

気管切開は、経口挿管に比べて口腔内の清潔が保たれ、患者の鎮静も要らず、さらに飲食も可能になるなど優れている。

実際、人工呼吸管理が長期化した患者のトライアルでは、気管内挿管に比べて、気管切開は予後が明らかに高かった。

しかし気管切開は手技に時間がかかり、そう簡単にできるものではないため、通常気管内挿管が2週間を越えるようなとき、あるいは確実に2週間以上人工呼吸管理が必要なときに行われる。

**図 5.3:** 典型的な気管切開術の方法
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例えば、重症COPDの患者を挿管した場合、または神経筋疾患の病気の進行に伴う増悪例などでは、挿管後数日目での気管切開を考えても良い。

最近、ベッドサイドで気軽に気管切開^5.1ができるキットが相次いで発売された。

**図 5.4:** ガイドワイヤーを用いた気管切開。内科医がやっても10分で終了する。
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最近は、BiPAPをはじめとするマスクを用いた呼吸器の利用が、特定の病気で考慮されるようになった。。

こうした機械は、顔面に密着するマスクを用いることで、今までの人工呼吸器とほぼ同じ性能を出すことができ、気管内挿管をしないでも人工換気が可能である。これは、使い方によっては大きな武器となる可能性がある。

**図 5.5:** 鼻マスクを用いた人工換気の例。喀痰の排出については、むしろやりにくくなる可能性がある。
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この機械の登場により、COPD急性増悪の患者においては、従来の気管内挿管による人工換気に比べて明らかに患者の利益(生命予後や在院日数)が大きいことがわかっている。

気管内挿管は気道内に異物を持ち込むため、患者自身は咳ができなくなり、、痰の喀出はむしろやりにくくなる。しかし、肺炎や誤嚥、喀血などにより大量の痰、分泌物が肺内に入っているときには、気管内挿管はこれらに対して効果的に働く。