目次

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• どんなベテランでもミスをする
  • 経験をつんでもミスは減らせない
  • いくら気を付けてもミスは生じる
    • 医療現場はもともとミスを生じやすい
    • ミスをひきおこす病棟の構造
  • 努力では個人のエラーは減らせない
• チームでミスを減らす
  • みんなでチェックすると事故は減らせる
  • チームの和が乱れると事故がおきる
  • 仲がいいだけの集団も事故を起こす
  • 行き過ぎた合理化は事故を生む
• 「人はミスをする」を前提としたシステム
  • 事故防止マニュアルではミスは減らせない
  • 人間がミスを生じるメカニズム
  • "検査の乱発"でミスは減らせるかもしれない
    • 血液検査は本当に悪いことなのか?
    • 医療ミスに対するアラームとしての血液検査
  • 失敗に強いチームをつくる
  • "キレる人間"が前提のシステム
  • 手技は下級生にやってもらう
  • 人を徹底的に信用しないシステム
  • ハイテクはかえってミスを増やす
    • 院内PHSシステムはミスを増やす
    • オーダーリングシステムはチーム医療を破壊する
  • 患者さんによるエラーチェック
• 失敗事例とその対策
  • 血圧の低い患者はERから出してはいけない
    • 経過
    • 原因
    • 対処
    • 知識化
  • 引継ぎ時間帯に信じられないミスが起こる
    • 経過
    • 原因
    • 対処
    • 知識化
  • 分からなかったらとりあえず挿管
    • 経過
    • 原因
    • 対処
    • 知識化
  • 自分でオーダーした検査は自分の責任で見る
    • 経過
    • 原因
    • 対処
    • 知識化
  • 病名はひとつではない
    • 経過
    • 原因
    • 対処
    • 知識化
  • 上司とケンカした日には事故が起こる
    • 経過
    • 原因
    • 対処
    • 知識化
  • レジデントの診断は一人歩きする
    • 経過
    • 原因
    • 対処
    • 知識化