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事故防止マニュアルではミスは減らせない
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チーム医療で防ぐ医療過誤
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行き過ぎた合理化は事故を生む
目次
「人はミスをする」を前提としたシステム
事故防止マニュアルではミスは減らせない
航空業界は事故対策が進んでいる
精神論ではミスは減らせない
人間がミスを生じるメカニズム
最初はささいな取り違いから
個人の力だけではエラーの訂正は出来ない
プレッシャーのかかったチームもエラー訂正は出来ない
カーナビゲーションのついたドライバーは迷わない
"検査の乱発"でミスは減らせるかもしれない
血液検査は本当に悪いことなのか?
血液検査は頭の悪い医療の代表か
ベテランは昔から検査を乱発する
血液検査を出した研修医は叱られる
医療ミスに対するアラームとしての血液検査
頭が熱くなった医師の誤診
血液検査は曲解されにくい
失敗に強いチームをつくる
コミュニケーションを破壊する言葉
情報の流れを遮断すると従順なチームになる
技術系の人たちのチーム作りの方法
病院は技術開発の現場に似ている
医師の強力な上下関係がこうしたチームを作りにくくする
"キレる人間"が前提のシステム
時間とともにストレスはたまる
他人の受け持ち患者の急変は冷静に見られる
ドクターストレススコア
手技は下級生にやってもらう
人を徹底的に信用しないシステム
マニュアルを絶対守らせるシステム
確実性と効率とは両立しない
ハイテクはかえってミスを増やす
院内PHSシステムはミスを増やす
予告の無い電子音は集中力を破壊する
集中の中断を避ける手段
オーダーリングシステムはチーム医療を破壊する
オーダーリング導入前のチーム医療はうまくいった
オーダーリングの導入で全ての人間関係は破壊された
患者さんによるエラーチェック
医療従事者の自己チェックには限界がある
エラーチェックにも患者さんの手を
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事故防止マニュアルではミスは減らせない
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チーム医療で防ぐ医療過誤
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行き過ぎた合理化は事故を生む
目次
admin@WORKGROUP 平成14年11月13日
