失敗事例とその対策

過去の失敗事例に学ぶことで、ミスをする人間を前提にしたシステム作りが出来るかもしれません。 以下、典型的な失敗事例と、その反省点を列挙します。

一応、以下のことをご了承ください。

• 以下の事例は全て架空のものであり、実際の患者さんの事例ではありません
• 医療過誤の防止、という立場から、あえて職場の上司を批判するような書き方をしています
• 同じ理由で、ミスをした本人の反省のコメントは、記載していません
• "おきてしまったミスを、部外者がえらそうに批判する"内容に、不愉快に思われる方がいるかもしれません