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チーム医療で防ぐ医療過誤
平成14年11月13日
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どんなベテランでもミスをする
経験をつんでもミスは減らせない
経験に応じて仕事は増える
日本の医師数は不足している
いくら気を付けてもミスは生じる
医療現場はもともとミスを生じやすい
目の前の患者には集中できない
働くほどに患者は増える
時間の制約が医療ミスを生む
ミスをひきおこす病棟の構造
作業効率改善の思想は病院には無い
他科の病棟に行くとミスをする
努力では個人のエラーは減らせない
国は"安全な医師"など求めていない
チームでミスを減らす
みんなでチェックすると事故は減らせる
チェック機構は働かない
チームの和が乱れると事故がおきる
最初にミスした人に全責任は無い
チームの質と、起こりうるエラーの間には明確な関係がある
"男は黙って…"タイプのリーダーはミスが多い
仲がいいだけの集団も事故を起こす
ボスに従おう症候群
お互いの過信がミスを生む
行き過ぎた合理化は事故を生む
3つの目標のうち両立できるのは2つまで
質と時間の両立には合理化しかない
病院の株式会社化は有効か?
とりあえずうまくいっているものを安易に変えるのは、非常に危険な行為
"偽のベテランが行った合理化"が事故を生む
「人はミスをする」を前提としたシステム
事故防止マニュアルではミスは減らせない
航空業界は事故対策が進んでいる
精神論ではミスは減らせない
人間がミスを生じるメカニズム
最初はささいな取り違いから
個人の力だけではエラーの訂正は出来ない
プレッシャーのかかったチームもエラー訂正は出来ない
カーナビゲーションのついたドライバーは迷わない
"検査の乱発"でミスは減らせるかもしれない
血液検査は本当に悪いことなのか?
血液検査は頭の悪い医療の代表か
ベテランは昔から検査を乱発する
血液検査を出した研修医は叱られる
医療ミスに対するアラームとしての血液検査
頭が熱くなった医師の誤診
血液検査は曲解されにくい
失敗に強いチームをつくる
コミュニケーションを破壊する言葉
情報の流れを遮断すると従順なチームになる
技術系の人たちのチーム作りの方法
病院は技術開発の現場に似ている
医師の強力な上下関係がこうしたチームを作りにくくする
"キレる人間"が前提のシステム
時間とともにストレスはたまる
他人の受け持ち患者の急変は冷静に見られる
ドクターストレススコア
手技は下級生にやってもらう
人を徹底的に信用しないシステム
マニュアルを絶対守らせるシステム
確実性と効率とは両立しない
ハイテクはかえってミスを増やす
院内PHSシステムはミスを増やす
予告の無い電子音は集中力を破壊する
集中の中断を避ける手段
オーダーリングシステムはチーム医療を破壊する
オーダーリング導入前のチーム医療はうまくいった
オーダーリングの導入で全ての人間関係は破壊された
患者さんによるエラーチェック
医療従事者の自己チェックには限界がある
エラーチェックにも患者さんの手を
失敗事例とその対策
血圧の低い患者はERから出してはいけない
経過
原因
対処
知識化
ショック状態の患者は落ち着くまでERから出してはいけない
"ゴール"はどんどんズレていく
ERから出してはいけない4つの病態
引継ぎ時間帯に信じられないミスが起こる
経過
原因
"出来る医者"を演じようとするとミスが起こる
対処
知識化
患者の譲り合いがトラブルを生む
腹痛には恐ろしい病気が隠れている
分からなかったらとりあえず挿管
経過
原因
対処
知識化
原因のわからない呼吸不全は程度が軽くても挿管
自分でオーダーした検査は自分の責任で見る
経過
原因
レジデントの"作業の改良"がトラブルを生んだ
対処
知識化
適当な診断名も一人歩きすると確定診断になる
病名は最後までつけないほうが安全
"合理化"は致命的な手順の省略を生む
病名はひとつではない
経過
原因
診断名が一つ決まるとそれ以上追求する気が失せる
対処
知識化
上司とケンカした日には事故が起こる
経過
原因
対処
知識化
上司とのトラブルは事故を生む
レジデントの診断は一人歩きする
経過
原因
暫定診断は確定診断に変わった
対処
知識化
救急のガイドラインはよく出来ている
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admin@WORKGROUP 平成14年11月13日
