2.4 息が苦しい

初診の60歳の女性。10日前からひどい下痢が続き、嘔吐も頻回にあるということで来院。

本日になり呼吸が苦しくなり、動悸もひどくなったという。 SpO2 97。バイタルは安定しているが、呼吸数は30回と上昇。胸部写真も正常。

"高齢者の過換気か?"などとカルテに書いて帰してしまったが、2日後に救急搬送。結局、ケトアシドーシスで初発した糖尿病だった。

入院中に謝り倒したせいか、トラブルにはならなかった。 もしこのとき、患者が入院希望で断っていたら、トラブルを生じていたかもしれない。

以後、入院希望症例は全例採血してから判断している。上司からは"馬鹿"といわれているが、 以降は同じ落とし穴にはハマっていない。

2.4.1 呼吸困難感の鑑別疾患

• 酸素濃度の低下するもの
  • 気胸
  • 肺炎、無気肺
  • 発熱する病気すべて

• 酸素濃度の低下しないもの
  • 胸水貯留
  • 貧血
  • 喘息、COPD
  • 強膜炎、肋骨の痛みを呈する疾患
  • アシドーシスを生じる疾患

2.4.1.1 血液中の酸素飽和度と、呼吸困難感とは一致しない

呼吸困難感は、PaO2が低下した場合か、肺胞の拡がり方と胸郭筋の仕事量の乖離を生じた場合、 アシドーシスが進行した場合に認識されるといわれている。

SPO2が正常だからといって、呼吸困難感を患者の心の問題と決めつけてはいけない。 "データは正常だから、大丈夫です!"などと患者を叱ってしまい、後からトラブルになるケースは多い。

2.4.2 ワークアップの方法

1. 酸素飽和度がいくつであっても、まずは酸素投与を開始する。
2. バイタルが不安定であったり、重篤感のやけに強い場合には、とにかく人を集めておく。挿管になる可能性もある。
3. パルスオキシメーターだけではなく、必ず血液ガスを取る。あえてルームエアーで採血する必要はまったく無い。
4. 気胸と無気肺を念頭に置きながら、聴診。左右差が無いかどうか、喘鳴が無いかどうか。
5. 胸部単純写真をポータブルでオーダー。これで気胸と無気肺、胸水は分かる。
6. 患者が発熱していたり、原因の明らかな痛みを訴えていた場合にはすぐにそれを取り除く^2.5。
7. 採血は、急性期の診断にはあまり役に立たない。患者に発熱があったり、写真で異常な陰影があった場合は参考になるが。

とにかく、低酸素血症を見逃すことが一番怖いので、原因がはっきりするまでは酸素ははずさないこと。 呼吸困難の原因がはっきりするか、症状が落ち着くまでは、ベッドサイドを離れてはいけない。

入院中の患者であれば、"原因のはっきりしない呼吸苦"ということで、ICUにおろし^2.6てしまえば、当直医は安眠できる。

原因のはっきりしない呼吸困難では、以下のような落とし穴に注意。

• CTでないと分からない無気肺、気胸がある。原因が分からない重篤な呼吸困難は、夜間でも胸部単純CTを撮るべきであろう。
• たとえ軽い疾患が疑われても、患者の呼吸苦が取れる前に"大丈夫だから"と突き放してはいけない。トラブルになる。
• まれだろうが、心筋梗塞、解離性大動脈瘤の患者が"呼吸困難"を主訴に来院したことがある。