2.3 発熱

68才男性。

以前からの脳梗塞にて誤嚥がひどく、さらに洞不全症候群もあったためペースメーカーを挿入。 手術後3日目であったが、疼痛もなく落ち着いていた。

本日になり、日中は37℃台の発熱。上級レジデントは1日中カテに入っており、 報告できずに様子を見ていたが、夕方になると熱は上昇し、 意識もおかしくなってきた。慌ててワークアップを始めたが、すでにスタッフは全員帰宅後。

明らかな熱源は無い、という判断で抗生剤を使用せずに経過観察。 翌朝にはショック状態となっており、ペースメーカー感染が否定しきれなかったため、抜去を余儀なくされた。

後から、"どうして呼ばなかった!"と件のレジデントから、大目玉を食った。"あんたが不必要に怖いからだろ" といいたかったが、黙っていた。

2.3.1 鑑別疾患

特に高齢者の場合、発熱の原因のほとんどは誤嚥を含む肺炎、尿路感染症、ライン感染と考えて良い^2.2。

熱源の精査といいながら、我々が実際に行っているのは抗生剤を使用する口実さがしである。

解熱薬代わりに抗生剤を使っても上級医から"バカ"といわれるだけですむが、抗生剤を使わずに 患者の敗血症を見逃したら、自分の人生を失うのが現在の日本である。

2.3.2 ワークアップの方法

1. まずは話を聞く。意識状態はどうか、バイタルは安定かどうか
2. ラインの古さを確認、穿刺して2日以上入っているラインは交換する
3. 血液培養を取る。1セットで良い。
4. 早く解熱剤を飲ませる。高齢者の場合、発熱させたまま放置すると、心不全や低酸素血症を生じることがある。
5. 頭痛の有無、首の硬さ、痰やむせ込みの有無(どうせ聴診なんかしてもわかりっこない)、嘔吐や腹痛の有無、背中や肛門周囲の褥瘡の確認、尿の色を確認。
6. 尿検査を出すことは大事だが、採血は胆嚢炎、膵炎を疑ったので無い限り、急性期の診断には役に立たない。細菌感染症を疑うなら、採血の結果を待たずに抗生剤を使う。

患者が発熱しているとコールがあった場合、典型的な上気道炎の症状を呈しているので無い限り、 "ウイルス性の風邪"ということで様子を見ることはまずない。当直帯でこれをやるなら、 最低限、解熱剤を飲ませてから8時間後ぐらいに、もう一度回診すべきだ。

当直医の睡眠時間のためにも、翌朝の主治医を慌てさせないためにも、"人間関係の潤滑剤"として、抗生剤は使ったほうが角が立たない。社会的な適応で抗生剤を用いるのは、いかにも愚かしいが仕方が無い。

2.3.3 上を呼ぶタイミング

一通りのワークアップがすんでから。もっとも、ナースに呼ばれてから30分以内に、すべての手技が終了しているのが前提。

抗生剤の選択は、一人ではやらないように。

2.3.4 抗生剤は何を使うか

異論は非常に多いと思うが、入院患者では、うちのチームではほとんどの場合、以下の抗生剤しか使っていない。

• ロセフィン2.0g 1日1回+クラリス 2T/2X〜すべての肺炎に
• PIPC 2.0g 1日3回+クラビット 3T/3X〜緑膿菌感染を疑った場合
• パンスポリン1.0g 1日3回〜単純性尿路感染^2.3に

いかにも馬鹿丸出しの処方かもしれないが、欧米のガイドラインでも、だんだんこうした処方をリコメンドしつつある。多分、学問的な要因よりも、訴訟の圧力が働いたのだろう。

今は、サンフォードガイドライン^2.4の和訳もすぐに出版されるようになった。これにしたがっているかぎりは、常に世界標準の抗生物質治療が出来る。

発熱患者で見逃しやすいのは、なんといっても感染性心内膜炎と髄膜炎である。例えば、以下のような形で 見逃される。

• 原因不明の発熱が3日持続。"どうせ尿路感染だろう"と抗生剤内服で放置していたら、心不全を発症。心エコー上IEの所見であった。
• いつもはもう少し元気であった高齢者が、"元気がない"とのコール。首はもともと硬かったので様子を見たが、結果として髄膜炎であった。