2.2 意識がおかしい

74歳女性。小腸閉塞にてIVH中であったが、不穏のため夕方自己抜去している。 当直帯に入り、様子がおかしく、呼びかけても反応がないということでコールがあった。

バイタルは正常。呼吸もしているが、反応はないという。すぐにCTスキャンをオーダーしたが、異常はなく、 病棟に帰ってから採血をオーダーしたが、結果が帰って来るまでの間も意識障害は遷延した。

40分後の採血では、血糖値23。幸い、障害は残らなかったので家族には報告せず、問題にはならなかった。

実は、ナースサイドでは低血糖の可能性を考えていたが、その研修医に夕方怒られたばかりで、言い出せなかったという。

以後、意識障害の患者には、医師の相談なしで、血糖とSpO2の測定が行われるようになった。

2.2.1 意識障害の鑑別疾患

• 見逃すと危険なもの
  • 低酸素血症
  • 低血糖
  • ショック
• 30分程度なら遅れても良いもの
  • 高血糖、尿毒症、肝性脳症、高体温
  • てんかん発作、重症不整脈の回復後
  • 脳出血、脳梗塞

いわゆるAIUEOTIPSの鑑別診断

1. A:アルコール
2. I:糖尿病性昏睡、低血糖
3. U:尿毒症
4. E:脳症、てんかん^2.1
5. O:鎮静剤中毒
6. T:外傷性の意識障害
7. I:感染症。髄膜炎、脳炎など。
8. P:精神疾患によるもの。
9. S:失神発作

大事なのはその人が"意識障害である"と認識できるかどうか。

甲状腺機能低下症(CKの上昇と高脂血症)と副腎不全(低Na,高K,低血糖)も、頭において検査データを見ること。

2.2.2 まずやること

1. バイタルが安定しているかどうか、特に呼吸があるかどうか確認
2. 血液ガスを取り、低酸素があったら酸素開始
3. 血ガスをとった血液で、血糖も一緒に測る
4. これらがすべて正常であった場合は、KN1Aでラインキープ、採血(肝機能と電解質、腎機能、アンモニア)
5. 心電図モニターをつけ、頭蓋内疾患を疑うようならCTをオーダー
6. 必ずプロテクターを着け、患者さんと一緒に入る。

もちろん、病歴から原因が明らかなら、これに従う必要は無い。 検査所見がすべて正常で、しかも意識障害が戻らなかった場合は、ラインと気道、心電図モニターを確保した上で様子を見る。

精神疾患やてんかん発作の既往が無ければ、次に行うのは腰椎穿刺であろう。

2.2.3 上を呼ぶタイミング

血ガス上低酸素血症があったらすぐに、また血糖値が正常であった場合は、 採血をオーダーしたらすぐに上級生をコール。基本的には、意識障害になった患者は、下級生の手におえるものではない。

2.2.4 意識障害の患者で陥りやすいミス

• バイタル、血液ガス、血糖チェックを行わずにCTを施行、結局原因は低血糖で、不可逆的な脳障害が残った。
• 精神科疾患の既往がある患者が錯乱。ハロペリドール静注で様子を見るとおとなしくなったが、翌日の検査データでNa 116と低下していた。
• 骨転移を生じているがん患者が意識障害。家族を呼んで"もうだめです"と話をしたところ、高Ca血症であった。
• 右の片麻痺に意識障害を合併して来院。"絶対脳出血だ"との確信でCT施行。結局低血糖発作だった。
• 意識障害の患者が来院。血圧が80台であったが、まずはCTを施行。CT上は何もなかったが、CT室からの帰りの廊下で呼吸停止。結局敗血症性ショックで患者は死亡した。

2.2.4.1 原因のわからない意識障害は全例挿管

COPDのように、肺機能異常がある場合を除けば、短期間の気管内挿管は合併症を起こしにくい。 原因のはっきりしない、遷延する意識障害の患者は、気道の保護を行う意味でも挿管の閾値は低くなる。

気管内挿管自体は、意識障害の治療に本質的なものではないが、何もしないよりは患者の家族の満足度は高い。