2.1 意識がおかしい

2.1.0.0.1 意識障害を生じる疾患

心疾患、脳梗塞^2.1が多い。

表 2.1: 意識障害を呈する疾患

hypoxia-ischemia	42%
心停止	30%
脳梗塞	15%
脳出血	13%
肝性脳症	10%
くも膜下出血	7.6%
他の内分泌疾患	3.8%
感染症	3.2%
低血糖	2.4%

2.1.1 とりあえずの対処

脈/血圧を測定する 脈が触れない $\longrightarrow$すぐCPRを開始 モニター上波形が出ていても1自分の手を信じること 1 タンポナーデや肺塞栓のときは触診の脈とモニター波形は解離する。

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気道を確保する 酸素投与でも酸素化が悪い 呼吸が停止しがち 舌根が落ち気味 $\longrightarrow$気管内挿管

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血液ガスと採血 低血糖 $\longrightarrow$50%ブドウ糖40ml静注 低酸素血症 $\longrightarrow$気管内挿管 アシドーシス $\longrightarrow$てんかん発作/薬物中毒/尿毒症

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酸素を投与する マスク5lから酸素投与を開始する。

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輸液ラインと採血 CBC/生化/アンモニアと血糖値 低血糖 $\longrightarrow$この段階で診断していては遅い 高血糖 $\longrightarrow$高浸透圧昏睡 肝障害/血小板減少 $\longrightarrow$肝不全 高アンモニア血症 $\longrightarrow$肝不全 アルコール血中濃度高値 $\longrightarrow$エタノール中毒

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50%gluを2A静注 Vit.B1 100mgを一緒に静注する。 血糖値がすぐに測れない場合は、血液検査の結果が出る前に50%gluの静注 1を行う。 1 高血糖の患者に50%gluを静注してしまっても、 後から血糖を下げればすむ。

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心電図モニターをつける バイタルの安定した意識障害の原因としては、 循環器疾患は比較的少ないが、 けっしてゼロではない。

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頭部単純CTをとる 脳実質内が白く写る $\longrightarrow$脳出血 脳実質が黒く圧排される $\longrightarrow$脳腫瘍による浮腫 脳の片側の白質と灰白質の境界がぼやける $\longrightarrow$急性期脳梗塞 痙攣や嘔吐の可能性があるので、必ず患者と一緒にCT室に入る。

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腰椎穿刺を考慮する 発熱している 首が硬い 血液生化で炎症反応 上気道炎症状が先行 $\longrightarrow$髄膜炎/脳炎を考慮し腰椎穿刺。通常の培養以外に、抗酸菌PCRとHSV-PCRも提出。

2.1.1.1 遷延する意識障害は全例挿管

COPDのように、明らかな肺機能異常がある場合を除けば、短期間の気管内挿管は合併症を起こしにくい。 原因のはっきりしない、遷延する意識障害の患者は、気道の保護を行う意味でも挿管の閾値は低くすべきだと思う。

2.1.2 意識障害を生じる疾患

2.1.2.1 ヘルペス脳炎/髄膜炎

• p.参照。
• 意識障害というよりは、急性の性格変化を生じる。
• 様子を見ると急速に昏睡 $\longrightarrow$呼吸停止になることがあるので注意。
• 髄液穿刺をためらってはならない。

2.1.2.2 肝不全

• p.参照。
• 血清アンモニアが高値。
• アミノレバンを250-500ml静注すると急速に意識は回復する。
• 予防はラクツロース内服、カナマイシン内服等。

2.1.2.3 高浸透圧性昏睡

p.参照。

2.1.2.4 薬物中毒

p.参照。