1.2 血が止まらない

1.2.1 出血傾向の鑑別

1.2.2 血小板減少

1.2.2.1 ITP

• 血小板の機能は正常なので、重篤な出血は少ない。
• 上気道炎症状に合併し、一過性に経過することもある。
• 抗血小板関連抗原抗体(PAIgG)が高値となる。
• 骨髄穿刺で巨大血小板を証明して確定診断。

1.2.2.1.1 治療

血小板数が2-3万以下、出血の合併症のある患者が治療対象。

• プレドニン1mg/kgの内服を行う。
• 出血症状は、血小板数が変化しなくてもプレドニン投与から1日程度で正常化し始める。血小板数は1週間以内に上昇し始め、ほぼ全員に3週間以内に効果が現れる。
• 免疫グロブリン0.4g/kgを5日間点滴静注。4日目ごろから血小板が上昇し、1ヶ月ほど持つ。
• 根治的には摘脾術を施行。

1.2.2.2 TTP

• 血小板減少、溶血性貧血、発熱、腎機能障害などを呈する。
• 感染や膠原病に合併するが、薬剤ではパナルジンが有名。
• LDHは著増する。LDH1000以下ではTTPの可能性は少なくなる。

1.2.2.2.1 治療

血漿交換とFFPが基本。

• 血漿交換60-80ml/kg/日を診断後3日間連日、その後2-3日に1回ずつ施行し離脱。
• 血漿交換に併用する形でプレドニン1mg/kgの内服/静注を行う。
• ペルサンチンなどの抗血小板薬を補助的に用いることもある。
• 血小板輸血は血漿交換が回るまでは禁忌。

1.2.2.3 ヘパリン起因性血小板減少

• ヘパリン使用中の患者で血小板が減少することがあり、一過性のケースとは別に減少が遷延するケースがある。
• このときは血小板減少とともに、全身の血栓傾向を生じる。
• ヘパリン使用中の患者に塞栓症状があらわれたら本症を疑い、血液中HIT抗体陽性で確定診断。

1.2.2.3.1 治療

ヘパリンを中止し代替薬に変更 $\longrightarrow$ワーファリンを開始。

• ヘパリンを中止、抗トロンビン剤^1.2の静注を開始。
• ワーファリンは服薬当初に血栓を増悪させる可能性があり、他の抗凝固薬無しに単剤で用いてはいけない。
• 抗トロンビン薬を1日以上使用後にワーファリンの内服を開始、INRが治療域に入ったら抗トロンビン薬を中止しワーファリンを継続する。

1.2.3 凝固異常

1.2.3.1 ワーファリン過剰の対処

表 1.2: ワーファリン過剰時の処置

状態	処置
4.0-7.0で出血無し	ワーファリンを中止するのみ
7.0以上で出血無し	ワーファリン中止の上、ビタミンK1-2mg経口
4.5以下で出血あり	FFP輸注
2.0以上で重篤な出血	ビタミンK2.5-10mg静注、FFPの静注の併用

• 出血を生じていない患者で、INRが4-5になってしまった場合はワーファリンの投与を中止。翌日再度INRを測定し、値が減少していたならば減量してワーファリンの投与を再開。
• 出血を伴っていなくても、INRが5-9になった患者の場合はビタミンKの投与を開始したほうがよい。 1-2.5mg程度のビタミンKを経口投与することで、24-48時間以内にINRを治療域まで下げることが出来る。少量のビタミンKが入手できない場合は、5mg錠を半分に砕いて用いるか、静注用のビタミンK製剤を経口で用いる。
• INRが9以上になるような患者は、もっと多い量(2.5-5mg)のビタミンKを使用する。24時間後にINRを再検。
• INRが高値の患者が出血を生じた場合は、ビタミンKを用いるとともに、FFPを 15ml/kg ^1.3程度投与する。

1.2.3.2 DICの対処

1.2.3.2.1 DICスコア

血小板数、PT、フィブリノゲン、FDPを測定する。

表 1.3: 厚生省のDICスコア

血小板数($\times$1000/$\mu$l)	50$\ge$3点、80$\ge$2点、120$\ge$1点
PT(秒)(PT比)	1.67$\le$2点、1.25$\le$1点
フィブリノゲン (mg/dl)	100$\ge$2点、150$\ge$1点
FDP ($\mu$g/ml)	40$\le$3点、20$\le$2点、10$\le$1点
臨床病態 症状	基礎疾患、出血症状、臓器症状:1点
DICの診断	7点以上でDIC

1.2.3.2.2 治療

原疾患に対する治療以外に支持療法を行う。

• 少量ヘパリン
  • 5-15U/Kg/hrの投与を行う。ATI I I濃度が正常の50%以下の場合は、ATI I I製剤を40-60単位/kgを1日1回点滴静注する。
• FOY
  • 1-2mg/kg/hrで持続静注。ヘパリンかこちらのどちらかを使用する。
• フサン
  • 0.06-0.2mg/kg/hrを24持続。効果はFOYと同じ。
• フィブリノーゲン
  • フィブリノーゲン100mg/dl以上を保つように、新鮮凍結血漿(FFP)で補充する。
  • 1回4単位静注し、以後は測定値を見ながら。
• トラネキサム酸
  • 10mg/kgを8時間おきに投与することで、出血を伴ったDICに対しては止血効果が期待できる。

1.2.3.3 抗リン脂質抗体症候群

• 動脈/静脈の血栓症、原因不明の習慣性流産を生じる。
• 特にSLEの患者や、若年の患者が血栓塞栓症を生じたときには本疾患を疑う。
• 抗カルジオリピン抗体、ループスアンチコアグラントを6週間以上あけて2回測定し、両方とも陽性になることを証明する。
• 塞栓症以外に血小板減少、溶血性貧血などを生じることがある。