5 肺うっ血を生じた

5.1 とりあえずの対処

呼吸困難や喘鳴を生じて来院する患者で、以下のような場合は肺水腫による呼吸困難である可能性が高い。

• 以前にも心不全/心筋梗塞と診断されたことがある。
• 腹部エコーのプローベを背中に当て、胸水がある。
• 胸部単純写真で、肺うっ血がある。

起坐位にする 起坐位で呼吸が楽になる $\longrightarrow$心不全 呼吸苦に変化がないか悪化する $\longrightarrow$間質性肺炎

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酸素を投与する SpO2 90以上を目標に。 酸素化の改善が無ければ、挿管かCPAPマスクの使用を考える。

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血液ガスをとる。 アシドーシス CO2の貯留 $\longrightarrow$気管内挿管を考慮

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血圧を測る 肺水腫の患者は通常血圧が高い。 血圧が低い $\longrightarrow$心電図/心エコーを緊急に施行

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気管内挿管の適応を考える 意識状態が悪い ショック状態 pH7.2以下のアシドーシス 酸素を全開にしても、SpO2が90に達しない

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心電図モニターをつける ST変化 $\longrightarrow$虚血性心疾患 不整脈 $\longrightarrow$不整脈に対する治療を

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輸液ライン/採血 GOT/LDH/CK高値 $\longrightarrow$虚血性心疾患 LDH高値で喘鳴なし $\longrightarrow$間質性肺炎 BUN/CRE高値 $\longrightarrow$腎不全

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薬物治療を行う
全例にラシックス1A(20mg)を静注し、血圧に応じて以下を行う。

• 血圧が120以上-- ニトロールを3mg1ずつ、3分おきに静注。以下の状態になるまで。 SpO2 が96%以上になる 血圧が来院時よりも30%以上低下する 1 大体1/2A

• 血圧が120以下--ドブトレックス3A+生食85mlを3ml/hより開始。

• 治療抵抗性-- ハンプ3バイアル+蒸留水20mlを1ml/hから開始。血圧は80台までは我慢。

内服が可能な程度に落ち着いたら、少量のACE阻害剤²³とアルダクトン25mg/1Xの内服を開始する。

5.1.1 陽圧換気は有効

心不全患者に挿管し、人工呼吸管理を行うと症状が一瞬でよくなることを経験する。これは、胸腔内が陽圧になることで横隔膜 $\longrightarrow$胸腔内に静脈血が戻りにくくなり、肺うっ血が取れるから²⁴である。 CPAPマスクやBiPAPを用い、5-7cmH$_{2}$O程度のPEEPをかけられると肺うっ血の患者の治療がかなり簡単になる。