4 脈が速い

4.1 とりあえずの対処

バイタルを確認する ショックを伴う頻脈性不整脈は心肺蘇生に準じた準備 1が必要になる。 1 救急カートと挿管セット、アンビューとサクションセット

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12誘導とモニター心電図をつける QRSの幅と脈拍で判断。 QRS幅が狭く脈が不整 $\longrightarrow$心房細動 QRS幅が狭く脈が整 $\longrightarrow$上室性頻拍 QRS幅が広く脈が整 $\longrightarrow$心室頻拍 QRS幅が広く脈が不整 $\longrightarrow$WPW症候群に合併した心房細動

$\Downarrow$

点滴ラインをとる 不整脈の治療には点滴ラインが必要である。 輸液の種類は何でもかまわない。

$\Downarrow$

薬物治療を行う QRS幅の狭い頻脈 $\longrightarrow$ワソラン1Aを2分かけて静注。 効果がなければ10分後に繰り返す。 QRS幅の広い頻脈 $\longrightarrow$2%キシロカイン1/2A(50mg)を1分で静注。 効果がなければ5分後に繰り返す。 上級医がコール可能な状況なら、必ず到着を待ってから治療の指導 1を受ける。 1 上記のオーダーは極めていいかげんなものである。

4.2 QRS幅の狭い頻脈を生じる疾患

4.2.1 上室性期外収縮

図 6: 上室性期外収縮

幅の狭い(正常と変わらない形の)QRS波が一つだけ他と不規則に出現する。 その後はまた規則的なQRS波に戻る。P波は見えるときと見えないときがある。

4.2.1.1 治療

• 無害な不整脈であることを説明する。
• アルコールやカフェインを控えてもらう。
• 必要があれば、アテノロールやメトプロロール、ベラパミルの内服を考慮する。

4.2.2 洞性頻脈

図 7: 洞性頻脈

• P波がQRSに先行する幅の狭い頻脈。
• 心房頻拍症や、特に高齢者では心房粗動との区別がつかないことがある。
• 他の病的な不整脈が突然脈拍が早くなるのに対して、洞性頻拍は徐々に脈拍数が上昇する。
• 通常は脱水、発熱、痛みや薬剤といった何らかの誘因が存在する。
• 発熱に頻脈を伴い、心雑音を聴取した場合には常に感染性心内膜炎を念頭におく。
• 低血糖、消化管出血に伴う貧血が原因になることもある。
• 頻脈を生じる薬剤
  • 三環系抗うつ薬
  • Ca拮抗薬
  • ジギタリス
  • 利尿薬
  • 気管支拡張薬

4.2.3 上室性頻拍症

図 8: 発作性上室性頻拍症

• 突然発症するQRS幅の狭い頻脈。
• P波とQRS波の位置関係でAVRT、AVNRTに分類できるがとりあえずの治療は同じ。

4.2.3.1 治療

• アデノシン
  • 10mgを急速静注して用いる。
  • 静注してから数秒後、心房/心室の伝導が3秒前後切れる。その後洞調律に戻る。この間の心電図を見ることで頻脈の原因診断¹⁶ができる。
  • 患者は非常に気分が悪くなるので注意。
  • 効果がない場合は1回20mgまで増量可

• ワソラン
  • 1回5mg(1/2A)を5分かけて静注。
  • 脈拍は5分ほどかけて徐々に遅くなり、心拍数が130台にまで低下するとたいがい洞調律に復帰する。
  • 効果がなければ30分後に再度静注可能。血圧低下に注意。

• ヘルベッサー
  • 0.25mg/kg を2分かけて静注。効果がなければ15分後に同量を静注。
  • 効果はワソランと同じ。心筋抑制はヘルベッサーのほうが少ないといわれる。

4.2.4 心房細動

図 9: 心房細動

• 幅の狭いQRSが不規則に続く。
• 頻度は高い。70代の4.8%、80台以上の8.8%に心房細動が生じる。
• 入院を要する心房細動のうち5%は甲状腺機能異常が原因になっている。
• 新規発症の心房細動の原因として低酸素血症、甲状腺機能異常、肺塞栓、虚血性心疾患、脱水症の有無を検索する必要がある。

4.2.4.1 治療

脈拍コントロールと除細動がある。

• 急に生じた心房細動の場合、心不全や心筋虚血が無ければ、脈拍のコントロールのみ行っておけばよい。
• よく使われるのは、ワソラン錠2T/2X-3T/3Xの内服である。心不全でも起こしていない限り、緊急に静注する必要は無い。
• 伝統的に用いられてきたジギタリスは、発作性に生じた心房細動の徐拍化にはあまり効果がない。
• 不安定な患者では電気的除細動を考慮する。
• 薬物による除細動を期待するときは以下を用いる。
  • タンボコール 50-150mg1日2回
  • プロノン 150-300mg1日2回
  • ソタコール 40mg1日2回より漸増。120mg1日2回程度まで
  • アミオダロン 200-400mg1日1回(ローディングが必要)
• 高齢者の心房細動では、発作性/持続性どちらであってもワーファリンによる抗凝固療法を考慮する。

発症から48時間以上たっているとき、あるいはいつから発症したのか分からない心房細動は、除細動を行うと塞栓症を生じる危険がある。2週間以上の抗凝固療法を行った後に除細動を考慮するか、経食道心エコーを行い左房内に血栓のないことを確認してから除細動を試みる。

脈拍のコントロールを行う際は、禁忌がなければ$\beta$遮断薬の内服が第一選択である。ジギタリス製剤は伝統的に用いられるが、運動誘発性の頻脈には効果が薄い。

4.3 QRS幅の広い頻脈を生じる疾患

4.3.1 期外収縮

図 10: 心室性期外収縮

以下のケースは低リスク。重篤な不整脈を生じる可能性は低い¹⁷ので、本人の症状がひどくなければ無投薬で様子を見てかまわない。

• 期外収縮の形が一定
• 正常なQRSとの距離¹⁸が一定

症状が強いか、本人の希望があれば薬物治療を考慮。

4.3.1.1 Lownの分類(心室性期外収縮の重症度分類)

• 1度:1時間に30個以下
• 2度:1分間に1個以上または1時間に30個以上
• 3度:多形性(2種類以上の異なった形のQRSが出現)
• 4A度:2連発の反復
• 4B度:3連発以上の反復(図11)
• 5度:R on T(VPCのQRS波が前の拍のT波と重なって存在)

4.3.1.2 治療

• アルコールは控えてもらう。
• 薬物療法としてはメトプロロールやアテノロールの内服が第一選択。
• 効果がないならI群の抗不整脈薬¹⁹の内服。

4.3.2 危険な心室性期外収縮

図 11: 危険な心室性期外収縮

期外収縮の形が変わる場合、もともとのQRS波型と無関係に期外収縮が生じている場合などは、ハイリスクである。

4.3.2.1 対処

以下の事をまず行い、是正可能な原因があれば是正する。

• Na、K、Cl、Ca、Mgを含めた採血。
• 12誘導心電図でQT延長の有無、心筋虚血の有無を評価。
• 常にDCが使えるよう、機械の位置を確認しておく。

治療は必ず上級医の判断で。アミオダロン内服や、VT/Vfを繰り返すようならインデラル静注などを考慮。

4.3.3 心室頻拍

図 12: 心室頻拍の心電図

心室性期外収縮が6個以上連発するものを心室頻拍といい、 30秒未満のものを非持続性VT、30秒以上のものを持続性VT(図12)という。

この場合の対応は基礎疾患、血行動態(つまり血圧や意識状態)、Vf既往の有無、 心拍数(RR間隔)などにより異なる²⁰。

4.3.3.1 上室性頻拍との鑑別

変行伝導を伴った上室性頻拍は、心室頻拍との鑑別が難しい。12誘導心電図で両者を見分ける方法として、 以下のどれかに当てはまるなら、心室頻拍である可能性が高いといわれている。

• 前胸部誘導でRS波1がない。 1 左図のような波形。右脚ブロックのような波形。

• RS波の時間が100msec以上。

• 房室解離を生じている。

• 全ての前胸部誘導が同じ形。

4.3.3.2 特に気をつけるべき心室頻拍

• 心拍数が速く脈を触れない²¹もの(心拍数130-140以上)
• 心室細動の既往がある人に発生した場合
• 興奮間隔が不規則かつ短縮傾向にあるもの

4.3.3.3 心室頻拍の対応

1. 脈拍が触れ、意識がしっかりしているならキシロカイン50mgを1分間で静注。
2. 効果がないならもう50mgを再度静注。
3. 効果がないならアミサリンを200mgずつ、不整脈が止まるか、血圧が下がるまで静注。最大1000mgまで。
4. 止まらないなら、無理せず電気的除細動。同期モードで100-200J。

この間、患者の血圧が下がったり、意識が悪くなったらすぐにVfの治療に準じた治療²²を行う。心室頻拍が、細動に移行することはよくある。