3 失神した

3.0.0.1 失神の原因疾患

迷走神経反射と不整脈が多い。

• 嘔気/嘔吐を伴う失神は迷走神経性のものが多い。
• 労作に伴う失神は大動脈弁狭窄、不整脈を考える。
• 舌を噛んでいたり、意識がぼんやりしていたらけいれん発作。
• 来院時にCKの上昇がみられたらけいれん発作/虚血性心疾患を考慮。

表 2: 失神の原因疾患

心室頻拍	11%
洞不全症候群	3%
高度房室ブロック	3%
上室性頻脈	2%
大動脈弁狭窄	2%
TIA	2%
迷走神経失神	15%
起立性低血圧	10%
薬剤性失神	2%
その他

3.1 とりあえずの対処

失神を生じる疾患で致命的なものは以下のとおり。

• 心室性不整脈/心筋虚血
• 初発のてんかん発作
• 消化管出血による起立性低血圧
• 肺塞栓

脈拍と血圧を測定する 徐脈 $\longrightarrow$洞不全 $\longrightarrow$すぐ心電図 臥位$\rightarrow$坐位で脈拍増加 $\longrightarrow$起立性低血圧/消化管出血

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心電図モニター/12誘導 QT時間延長 $\longrightarrow$不整脈による失神 ST変化 $\longrightarrow$虚血性心疾患 心室性期外収縮 $\longrightarrow$不整脈 著明なLVH $\longrightarrow$AS/肥大型心筋症

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血液ガスをとる 低酸素血症 $\longrightarrow$肺塞栓 アシドーシス $\longrightarrow$痙攣発作

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採血をとる CK上昇 $\longrightarrow$心筋梗塞/痙攣発作 K、Ca、Mgの低下 $\longrightarrow$不整脈/痙攣

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心エコーを行う 右室の虚脱 $\longrightarrow$消化管出血 右室の拡大/肺高血圧 $\longrightarrow$肺塞栓 弁や心筋の異常 $\longrightarrow$MS/AS/HOCM 心室内に腫瘍 $\longrightarrow$粘液腫1 1 本当にまれ

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頭部単純CTをとる 頭蓋内出血、特にクモ膜下出血 腰椎穿刺前の頭蓋内圧亢進の評価 急性期の脳梗塞の診断1 痙攣や嘔吐の可能性があるので、必ず患者と一緒にCT室に入る。 1 慣れるとできる

• 原因のはっきりしない失神発作の患者は、虚血性心疾患の可能性を念頭において運動負荷心電図を。
• 失神患者に対するティルト試験や運動負荷心電図は、言い換えれば致命的な不整脈の誘発試験である。 検査に対しては必ず医師がつくこと。

3.2 失神を生じる疾患

3.2.1 迷走神経反射性失神

• 失神の原因の中で最も多い。
• 嘔気/嘔吐を伴う失神は迷走神経性のものが多い。
• ティルトテストは多くの患者で偽陽性になり、診断精度は必ずしも高くない。

3.2.1.1 治療

• 無加療で経過をみるだけでも再発しない人も多い。
• $\beta$遮断薬が第一選択。
• 効果が無いか、服薬に耐えられない患者はパロキセチンの内服を行う。

3.2.2 大動脈弁狭窄症

• 先天性の2尖弁か、正常大動脈弁の進行性の石灰化により生じる。
• 労作時の息切れ、狭心症症状、失神発作を生じるようになったら手術の絶対適応。
• 心エコーで確定診断できるが、無症状の患者であっても圧較差が60mmHg以上あったら手術適応。

3.2.2.1 治療

• 適応のある患者は手術。
• 利尿薬、ACE阻害薬による保存的な加療は多少有効だが、血行動態をかえって悪化させる可能性もあるため少量から行う。
• 経皮的大動脈弁形成術は一時的な効果しかなく、緊急時以外は推薦されない。

3.2.3 僧帽弁狭窄症

• リウマチ熱に伴い生じてくるケースがほとんど。
• 呼吸困難を初めとする心不全症状で顕在化する。
• ほとんどの患者に心房細動を合併する。
• 心エコーで診断確定。

3.2.3.1 治療

• 弁口面積が1.2cm$^{2}$以下の症例は手術適応。
• 感染性心内膜炎の予防が必要。

3.2.4 失神を生じる不整脈

3.2.4.1 洞不全症候群

図 2: 洞不全症候群

QRS間隔が突然あく状態。洞調律の患者なら3秒間、心房細動の患者なら5秒間の心停止期間があれば ペースメーカー治療の適応になる。

3.2.4.2 MobitzI I 型房室ブロック

図 3: MobitzI I 型房室ブロック

PQ間隔延長などの前触れなしに、突然QRSが脱落するもの。 見た目以上に危険な不整脈であり、ペースメーカー治療の適応になる。

3.2.4.3 QT延長症候群

図 4: QT延長から心室細動に移行

失神を生じた患者では、ST変化や不整脈だけでなくQT時間にも注目する。 特に虚血性心疾患に合併したケースや、PVCが頻発しているケースにQT延長が合併すると危険である。原因として、虚血性心疾患や薬剤¹⁵、低Mg血症など。

3.2.4.4 Burugada症候群

図 5: Burugada症候群。左3つはcoved 型、右はsaddle-back型という。

特徴的な心電図を生じる疾患で、失神や突然死のリスクが高いためICD植え込みの適応になる。 無症状の患者で、図5のような特徴的なV1の波形 を見た際は循環器コンサルトが必要になる。サンリズム負荷などを行い確定診断する。

3.2.4.5 心室頻拍

p.参照。

3.2.5 肺塞栓

• ページ参照。
• 肺塞栓のうち10%が失神を生じる。
• 肺塞栓の心電図を知っていないと、"主訴失神"では見逃すことがある。

3.2.6 けいれん発作

• P.参照。
• 失神回復後も30分ほど意識がぼんやりとしているのが特徴。
• けいれんは嫌気運動なので、代謝性アシドーシスを生じたり、CKの上昇を生じたりしている。