3.3 僧帽弁閉鎖不全

僧帽弁閉鎖不全の程度には、以下のような評価方法がある。

• 左房内逆流ジェットのカラーシグナルの大きさによるもの
• 左室への流入量から流出量をひいて逆流量を求める方法
• vena contractaを用いた方法
• PISA法

3.3.1 カラードップラーでの評価

僧帽弁逆流血流のジェットの長さ、面積、面積/左房面積などが挙げられているが、 僧帽弁閉鎖不全の血流は流れが複雑で、平面しか描出できない心エコーでは評価に限界がある。

術者によりその見えかたも異なってくるため、これだけでは参考程度の評価しかできない。

3.3.2 心拍出量の差を利用した方法

逆流血液量を定量的に求めようとしたのが、心拍出量の差を利用した方法である。

ドップラーを用いることで、左室の1回拍出量、1回流入血液量を計算することができる。

これを用いて、逆流量を推定する(図3.2)。

$$逆流量=僧帽弁輪部面積 \times 弁輪部TVI-左室流出路面積 \times 流出路TVI$$

図 3.2: 逆流量は140ml、逆流率70%の場合

この方法で計算した1回収縮時の逆流量が60ml以上あるか、逆流率が55%以上あった場合は 高度の僧帽弁閉鎖不全と評価される。

3.3.3 vena contracta を用いた方法

僧帽弁の逆流ジェットが逆流口から出た直後の、最も狭い幅の部分をvena contracta (図3.3)という。

図 3.3: vena contracta

この図を実際に測定すると、P.のように見える。 逆流性弁疾患の逆流ジェットの形はちょうど"てるてる坊主"のようになるが、 その首回りを測定する感覚になる。

この部分の幅は、逆流量とよく相関するといわれており、カラードップラーの逆流面積を測定するのと違い、 心臓の解剖学的な形や、逆流の方向に影響を受けにくい。

vena contractaの幅が5mm以上ある場合には、重症の僧帽弁閉鎖不全と評価される。

3.3.4 PISA法

心拍出量の差を利用した方法は、流出路の直径を計る際の誤差が大きいのが問題になる。

術者ごとの誤差がより少なく、正確な方法として PISA法が提唱されている。

PISA法は通過血流量が一定であるとする連続の式の原理を応用している。 左室内の血液が逆流口に向かって集まるとき、流速は加速されていき、 逆流口に向かって同じ流速の半球を形成する(図3.4)。

図 3.4: 逆流血流は半球を形成する

カラードプラ法によるカラーの折り返し現象を用いて、半球表面の血流速度を知ることができる。

PISA半球上の単位時間当たりの面流量は、半球表面積と折り返し速度の積で表される。

PlSA半球上の血流量は、逆流口を通過する血流量と等しいことから、PISAの半径を$r (mm)$として ^3.3、 この値と、僧帽弁を逆流する血液の速度を測定することで、有効逆流口面積(ERO)を算出できる ^3.4。

$$ERO=2\pi r^2\times alias\ velocity/MR\ velocity$$

$$逆流量=ERO\times MR\ TVI$$

例えば、折り返しを40cm/secに設定して、PISAの半径が10mmであり、さらに僧帽弁の逆流速度が5m/secであった場合、

$$ERO=2\pi 10^2\times 40/500 = 50.24 (mm^2)となる$$

具体的な手順を以下に示す。

逆流シグナルが最もよく観察される断面を選ぶ。

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僧帽弁の逆流部位を、拡大表示1する。 1 直径を測定しているように見えるが、半径である

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カラードップラーのベースライン(折り返しの生じる血流速度)を20-40cm/secにセットする。

$\Downarrow$

左室収縮中期の、PISAの半径(mm)を測定する。

$\Downarrow$

連続ドップラーを用いて、僧帽弁逆流血液の最高流速、TVI(cm/sec)を求める。

$\Downarrow$

簡単にやるには、ベースラインを40cm/secに設定して、MRの流速を大体5m/secと仮定すると、 $ERO(mm^2)$は大体、$0.5r^2$となる。

ERO＞0.4$cm^2$、あるいは逆流量60ml以上のケースは重症の僧帽弁閉鎖不全である。

3.3.5 肺静脈波形

僧帽弁の閉鎖不全が重症化すると、それだけ左房圧は上昇する。

この際、左房への流入血流である肺静脈波形も影響を受ける。

逆流が増加するにつれて肺静脈波形のS波は減高し、 重症例では僧帽弁の逆流波が肺静脈内に流入する(図3.5)。

図 3.5: 左図Aは重症僧帽弁閉鎖不全患者の肺静脈血流パターン。S波の後に僧帽弁血流が流入している。 右図Bは僧帽弁閉鎖不全の重症度と肺静脈血流パターンとの関係。S波の減高、D波の増高に続き、最終的に 僧帽弁逆流血流が出現する。

3.3.6 手術の適応

3.3.6.1 フォローの方針

フォローの方針、手術の適応は以下の表のとおり。

3.3.6.2 スコアリングによる手術の適応

重症の僧帽弁逆流があり、以下の表で点数の合計が1.5〜2点以上の場合、手術適応になるという。

点数	心症状	LVDs	左室駆出率	収縮期PA圧	Af
0	なし	35mm以下	60%以上	35mmHg以下	無し
0.5	軽度	35〜45mm	50〜60%	35〜55mmHg	一過性
1	中等度以上	45mm以上	50%以下	55mmHg以上	慢性