1 ショック状態

$\begin{table}[H] \scriptsize\leftmargini=1zw \STRUCT{ショックの鑑別}{}{ \ACTION{... ...00mgの静注を考慮}} \ENDIF} \ENDIF }% \normalsize\leftmargini=2zw \par\end{table}$

1.1 とりあえずの対処

まずは血圧を維持し、その間にショックの原因検索を行う。
血液ガス検査と心エコーだけで、ショックの原因は結構わかる。
ショック状態の続いている患者を、病棟から出してはいけない。検査はなるべくポータブルで。

$\includegraphics[width=.6\linewidth]{ausculation.eps}$

呼吸音を聞く

呼吸の左右差 $\longrightarrow$ 緊張性気胸

喘鳴がある $\longrightarrow$ アナフィラキシー

心雑音がある $\longrightarrow$ 心原性ショック¹

¹ 心筋梗塞、心破裂等で拡張期雑音が聞こえる。

$\Downarrow$

$\includegraphics[width=.8\linewidth]{ivline.eps}$

輸液路を確保する 生食/ラクテックを500ml全開で開始 ¹。

¹ 心不全がある患者であっても、ショック状態なら治療は同じである。

$\Downarrow$

$\includegraphics[width=.95\linewidth]{doa_.eps}$

カテコラミンを使う

イノバン3A+生食85ml を5ml/hより開始

ノルアド1A+生食20ml を0.5mlずつ静注

$\Downarrow$

$\includegraphics[width=.9\linewidth]{abgs.eps}$

血液ガスをとる

アシドーシスがある $\longrightarrow$ 非常に危険な状態

低酸素がある $\longrightarrow$ 酸素投与

$\Downarrow$

$\includegraphics[width=.9\linewidth]{ucg.eps}$

心エコーを行う

左室の虚脱 $\longrightarrow$ 出血や脱水/敗血症

左室収縮の低下 $\longrightarrow$ 心原性ショック

心のう水/右房の圧排 $\longrightarrow$ 心タンポナーデ

右室の拡大/肺高血圧 $\longrightarrow$ 肺塞栓

$\Downarrow$

$\includegraphics[width=.9\linewidth]{pneumo.eps}$

胸部単純写真をとる

縦隔の偏移 $\longrightarrow$ 緊張性気胸

肺うっ血 $\longrightarrow$ 心原性ショック

$\Downarrow$

$\includegraphics[width=.8\linewidth]{ngtube.eps}$

胃洗浄を考慮

凝血が引ける $\longrightarrow$ 上部消化管出血

$\Downarrow$

$\includegraphics[width=.8\linewidth]{a_line.eps}$

動脈ラインをとる

治療抵抗性のショックの場合

血液ガスを経時的に測定したい場合

1.1.1 $\gamma$ 単位について

昇圧薬の量は、 $1\gamma =1\mu g/kg/min$ で計算される、 $\gamma$ という単位を用いる。" $\bigcirc \bigcirc$ さんにはイノバン7 $\gamma$ 、ノルアド0.07 $\gamma$ が入っていますが、まだ血圧が上がりません"などというように使われている。

しかし、オーダー票には $\gamma$ で指示が出されることはない¹。

$\gamma$ 単位は医者同士のコミュニケーション手段としては大切なので、自分の受け持ちにカテコラミンが大体何 $\gamma$ 程度用いられているのか、主治医は常に把握しておく必要がある。

昇圧薬としては、以下の3つがよく用いられる。

イノバン3A+生食85ml¹を1ml/hで用いると、 50kgの人で1 $\gamma$ となる。低血圧が問題となる人では5-7 $\gamma$ で用いる。最大量は15 $\gamma$ 程度。

¹ カコージンD:600mg/200ml

$\includegraphics[width=.9\linewidth]{doa.eps}$

ドブトレックス3A+生食85mlを1ml/hで用いると、50kgの人で1 $\gamma$ となる。心不全の治療で好まれる。

$\includegraphics[width=.9\linewidth]{doa.eps}$
ノルアド1A¹+生食19mlを0.5-1mlずつプッシュ

¹ ノルアドレナリン1A 1mg/1ml

$\includegraphics[width=.9\linewidth]{norad.eps}$
ノルアド3A+生食97mlを1ml/hで用いると、50kgの人で0.01 $\gamma$ となる。持続で用いる際には、0.05-0.1 $\gamma$ 程度 ²で用いる。
ピトレシン1A+生食20mlを1ml/h程度で用いることがある。カテコラミン抵抗性のショック患者に対して併用すると、しばしば効果がある。