10 心肺蘇生

• CPRは、人工的に心筋血流を回復させる手技である。
• 心臓マッサージ以外の手技(気管内挿管、薬物治療)は全て心臓マッサージを有効に効かせる補助手段に過ぎない。
• 典型的には心停止$\Rightarrow$心マ$\Rightarrow$心室細動$\Rightarrow$除細動or自然回復という経過をとる。

10.1 CPRの大まかな流れ

気道を確保する アンビューバッグで人工換気を行う。

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心臓マッサージを開始 呼びかけに応答しない 自発呼吸が無い $\longrightarrow$心臓マッサージを開始する。

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モニター心電図をつける

• 心室細動なら、除細動。

• PEA1あるいは心停止なら、挿管。

¹ 無脈性電気活動

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直流除細動 モニター上Vfのあったときのみ行う 200J $\Rightarrow$ 300J $\Rightarrow$ 360Jと3回 以後は薬物療法の後に360Jで繰り返す

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気管内挿管する 必ず聴診以外の方法で気管に入っていることを確認する。 気管内挿管が困難な症例では、他の方法1で気道確保を行い、心マの継続を優先する。 1 マスク保持を続けるか、コンビチューブなどを使う。

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胸部単純写真をとる 挿管チューブの位置を確認 緊張性気胸 $\longrightarrow$脱気 CTR拡大 $\longrightarrow$心不全/心タンポナーデ

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点滴ラインを確保する
生食を全開で用いる。モニターの波型に応じて薬剤を開始する。

• モニターがVf $\Rightarrow$ ボスミン1Aを5分おきに静注。

• モニターがPEA/心停止 $\Rightarrow$ ボスミン1A、 硫アト2A1を5分おきに静注。 1 3回、計6Aまで。

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エコーを行う。 心のう水 $\longrightarrow$心タンポナーデ 右室拡大 $\longrightarrow$肺塞栓 左室内のもやもやエコー $\longrightarrow$かなり時間の立った心停止患者

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血液ガスと採血 アシドーシス $\longrightarrow$メイロン投与 低酸素血症 $\longrightarrow$食道挿管 高K血症 $\longrightarrow$メイロン投与

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薬物治療を考える
ボスミンの定期的な投与を続けつつ、次の薬剤を考慮する。

• モニターがVf $\Rightarrow$ 静注用2%キシロカイン1を1/2Aずつ2回静注(3分おき)。効果が無ければ コンクライトMg1Aを静注。間違っても10%キシロカインを使わないこと。 1 本当はアミオダロン静注が推薦されているが、 日本にそんなものは無い。

• モニターがPEA/心停止 $\Rightarrow$ ひたすら心マする。遷延した心停止の患者であれば、メイロン静注が有効である1という。 1 犬の実験…。

10.1.1 もっとも大事なのは心マ

Vfの患者を除細動できても、血圧が下がり冠循環が悪化すれば、結局心停止に戻ってしまう。 たとえモニター上正常波形が出ていても、拍動が触れないほど弱い脈拍であれば心マを継続する。

これで冠循環が回復させ、血圧が戻ってくることを期待する。

10.1.2 メイロン投与のしかた

その有効性についてはいまだに議論があるが、ACLS2000になっても生き残っている。以下の場合に有効と 考えられている。

• 高K血症の存在が予想される場合
• アシドーシスのある心停止患者

以下の量で$HCO_{3}^{-}$の必要量を計算し、点滴静注後に血ガスで確認する。

$$HCO_{3}^{-} 不足分 = 0.25 \times 体重(Kg) \times (-base excess:BE)$$

10.1.3 蘇生をやめるタイミング

家族の雰囲気にもよるが、Vfならば30分から1時間、心停止ならば機械的に30分³¹でやめることが多い。若い人や、末期ガンの人などは、この限りではない。

10.2 ACLSガイドライン2000のフローチャート

病棟でCPRを行う場合、必ずしもこの流れのとおりに行うわけではありません。 CPR中に喧嘩をしても、迷惑するのは心臓の止まっている患者さんですので、 まずはリーダーの意見に従って速やかに行動してください。

図 16: 心肺蘇生の全体の流れ。フローチャートが複雑になっているが、要は評価をしながら心肺蘇生を続けましょう、ということ。

図 17: 心室細動の治療の流れ。薬剤の投与の順番が指定されなくなった。

図 18: PEAの治療の流れ。心臓マッサージとエピネフリン/硫アトで時間を稼いで原因疾患の発見/治療を行う。

図 19: 心停止状態の治療の流れ。プロトコールの中に"DNRの有無の確認"が追加されている。