2.7 挿管チューブの確認

2.7.1 挿管チューブは動く

気管挿管は合併症が多い。特に、チューブが食道内などの誤った位置に挿入されていた場合は、患者さんが死んでしまう。

口角から22cm入ったところ(図2.17)が、成人での標準的な挿管チューブの位置。ところが挿管チューブは、カフを膨らませた状態であっても、首の向きなどで最大5cm近く動く。このため確実な挿管がなされても、後から声門からチューブが抜けることは生じうる。

**図 2.17:** 大体、口から声門までが12cm前後、声門から正しい位置までが10cm前後。図はドイツのもので、かなり大きい数字が書いてある。
$\includegraphics[width=.5\linewidth]{v6_4inst.eps}$

以下のような所見が出たら、挿管チューブが声門から外れて、食道挿管となっている可能性がある。

こういった所見があったならば、直ちに喉頭展開を行ってチューブの位置を確認するか、とりあえずその場で抜管して、再挿管を試みる必要がある。胸部単純写真を撮っても挿管チューブの位置を確認することはできるけれど、緊急時にそれをやっていたのでは間に合わない。

聴診は当てにならないとはいわれてるが、最も簡単に施行できる。聴診を行う際には、両側の腋窩で行うのがもっとも確実といわれる。

現時点では、カプノメトリーが最も信頼性が高いといわれている。

これは患者呼気中のCO2を検出するもので、食道挿管の場合には、患者呼気中にCO2が出てこないことを利用し、食道挿管の有無を診断できる。

例外はマスク換気で腹部が膨満している場合で、最初の数呼吸は、わずかにCO2が出ることがある。

心停止した患者さんの場合、たとえ挿管がうまくいっていても、CO2が呼気中に出現してこない。このときには、このデバイスの信頼性は低下する^2.4。

陰圧をかけると、食道は軟骨を持たないために容易に虚脱してしまう。

サクションを行っても、陰圧がかかるばかりで内容が引けない場合、食道挿管になっている可能性がある。

気道内に陰圧をかけることを利用して、食道挿管を判定する器具(図2.18)が発売されている。

**図 2.18:** 写真のボールを潰してから、挿管チューブにつける。すぐに膨らんだら、チューブは気管内に入っている。
$\includegraphics[width=.6\linewidth]{detector.eps}$

同じ原理を用いた道具は、病院にあるものを使って、簡単に自作可能(図2.19)。

**図 2.19:** シリンジが抵抗無く引けたら、挿管成功。シリンジが引けなかったら、食道挿管の可能性がある。
$\includegraphics[width=.6\linewidth]{innatu.eps}$

このデバイスは、食道と気管との解剖学的な差を利用しているため、心臓が動いていない人であっても食道挿管検出の信頼性は下がらないとされている。

こうしたデバイスを実際に用いたレポート^2.5が発表された。

循環動態が保たれている人では、カプノメトリーや陰圧式確認デバイスといった、食道挿管の有無を確認するデバイスは理論どおりに役に立ったが、心肺停止状態の患者においては、こうしたデバイスの診断精度は下がり、むしろ聴診による挿管チューブの確認が最も正確であったという。

以下のようなことが考察に述べられていた。

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