レジデント初期研修用資料

機関銃が世の中に登場して、それはもちろん極めて効率的な道具だったから、 すぐに戦争で用いられるようになった。

異民族との戦争では、機関銃は、時に100倍もの戦力差を跳ね返す活躍を見せたから、 現場の兵士はその武器を大歓迎して、それでもなお、将官の人達は、機関銃の価値を認めようとしなかったのだという。

兵士が一列横隊で銃剣突撃して、騎兵隊が戦場最強の部隊だった時代。

戦争教則は、銃剣と騎兵とを最大に生かすように理論が組まれて、磨き上げられた理論を捨てるのは もったいないから、将軍は機関銃を捨てた。

それはたしかに「異民族」との戦いで活躍したかもしれないけれど、「人間同士」の戦いは、 あくまでもライフルと、銃剣突撃とで決着がつくものだから、そこに機関銃の出番はないのだと。

本当の戦争が始まって、ドイツが機関銃を採用して、横一文字に並んだ騎兵、「正しい戦場」での 最強部隊が、機関銃陣地に殺到した。

騎兵も歩兵も、もちろん機関銃に皆殺しにされて、そこから初めて、機関銃は「正しさ」を得た。

高齢者医療のこと

寝たきりに近いような高齢者の肺炎を治療するときは、どうせほとんどが誤嚥だし、 入院当初はゼーゼー言ってる人多いから、必ずといっていいほど広域の抗生剤を使って、 ごく少量のステロイドを併用する。邪道だけれど、熱がすぐ下がる。

若い人は病気に対する身体の反応が強いから、たぶん少量ステロイドなんかは高齢者以上に 有効だし、基本的に歩いて退院して、みんな二度と病院には来ないから、どれだけ強力な 抗生物質を使ったところで、耐性菌の問題が発生しない。

寝たきりに近いような、「異民族」である高齢者によく効くやりかたは、 もちろん若い人にだって有効なんだけれど、「少量ステロイド」は教科書に書いてない。 恐らくは、いろんな領域の治療手段に、こうした「邪道」があるはずだけれど、 若い人の治療は、教科書どおりに厳密にやらないと、万が一の時すごく怖いから、 教科書から逸脱できない。

逆説的だけれど、教科書どおりにやって失敗したところで、自分達は悪くない。 教科書のやりかたを逸脱しないと治癒が見えてこない状況で、ルールを破って、 もしも成果が「完璧」に届かなかったら、人生失う。

成果を問われる人ほど過程が重視される

超高齢者の病気みたいな、そもそもの治癒率が若い人に比べて低くて、 その代わり、「失敗」しても責を問われにくい「異民族」に対してなら、 たぶんたいていの病院で、主治医が考える範囲で一番有効な手段から行使される。

一方で、若くて歩いてきた患者さんみたいに、「絶対に失敗できない」ような 人を相手にするときには、教科書どおりの、「機関銃を使わないで騎兵を前進させる」 やりかたしか選択できない。

成功へのプレッシャーが厳しくなればなるほどに、過程の「正しさ」が重視される。 誰が重視するのかといえば、それはたぶん「主治医の中の裁判官」みたいな、 本来そこにいないはずの誰かなんだけれど。

ルールがいいかげんだった昔、ガイドラインというのは、それを破ることで初めて治癒につながるような ところがあって、治療のやりかたは、医師が違えばみんな微妙に違ってたから、 要するに「勝てばいい」状態だった。

「証拠」の時代になって、ルールの正しさが厳密に検証されるようになって、 ルールは正しさを得た代わり、融通が利かなくなった。「正しく勝つ」ことは、 「ただ勝つ」ことより困難だった、正しさで磨かれたルールは、 逸脱を許してくれなくなった。

正しい誤診のノウハウ

恐らくはガイドラインを書いてる人も、そのあたりを暗黙に分かっているのだと思う。

「不必要に広域の抗生剤の使用は現に慎むべきである」なんて前書きが書いてあるくせに、 当のガイドラインに記載されている抗生剤は、もう地上のあらゆる細菌を殺せるようなものが 選択されていたりとか、それが「正しい」ことになっているから。

発熱して具合の悪い患者さんがいて、何となく細菌感染症で、とにかく速く抗生物質を 使いたい状況があったとき、その人をとりあえず、肺炎と「誤診」しておくと、 あらゆる細菌を殺せるような抗生物質が、「正しく」利用できるようになる。

ルールが示す正しさと、その状況に置かれた医師が想定する正しさとが異なることは、たぶん そんなに珍しいことではなくて、ルールが厳密になればなるほどに、今度はそのルールを 回避するための「正しい誤診のやりかた」みたいな、悪いノウハウが現場に貯まる。

証拠に基づいた医療、Evidence Based Medicine の考えかたというのは、 受け持った患者さんを診るときには主治医の手足を縛るけれど、 診たくない患者さんを断るときには、絶大な威力を発揮する。

○○様のご加療に関しては、ガイドライン上は、貴施設の設備にて十分に対応可能かと思われます。
先生におかれましてはお忙しい中申し訳ありませんが、よろしくご加療下さい。
証拠に基づいた正しい医療を心がけ、お互い精進していきたいものです。 敬具。

紹介受けて、断って、こんな文面で返事書いておけば、たぶん二度と送ってこない。

以前、休日外来で「胆管炎」を診断した先生が、その人を入院させようにも、 どこの病院も取ってくれなかったなんて嘆いてたけれど、胆管炎のガイドラインは厳密で、 「最低限これだけの」という人的リソースが、細かく指定されている。現場をよく知った人達が、 「絶対に勝てる戦い」するために作ったガイドライン。

それだけの装備を休日にそろえているところは少ないはずだから、胆管炎を診断したその先生は、 むしろ「分からないけれどお腹痛がってまーす」なんて、バカのふりして「誤診」するのが、 患者さんにとってはよっぽど正しいやりかただった。

こういう教科書書いてほしい

「証拠」と「統計」が好きな人達は、「蹄の音を聞いたときにシマウマを想像してはいけない」なんていう。

蹄の音を立てて歩く生き物といえば「馬」であって、シマウマは滅多にいないから、頻度順で考えよなんて。

たとえばその人がサバンナに放り出されて、シマウマという生き物が、滅多にいないけれど、 猛毒持った肉食動物だったとしたら、恐らくは同じことを言えない気がする。

殺されたくなかったら、「シマウマを想像してはいけない」じゃなくて、 まずはシマウマでないことを確認しないといけないし、生き延びていくためには草食動物を狩る必要があったとして、 蹄の音が聞こえたのなら、それがシマウマでないことさえ分かれば、あとは相手が馬だろうが水牛だろうが、 「槍を投げて仕留める」やりかたは、そんなに変わらない。

教科書はだから、症状別に項目を分けて、まずは「その症状で死ぬ」病気を列挙して、 それぞれの診断方法と、検査の感度をとをまとめてほしい。同じ病気を診断するのにも、 全身のCTスキャン撮るやりかたから理学所見一本でやるやりかたまで様々だろうけれど、 教科書は診断確度を示すだけで、「武器」の選択は主治医任せで。

「死ぬ病気」が除外できた患者さんは、その時点ではまだ症状を持っていて、 身体は「分からないけれどとりあえず死なない」状態になっているはず。 症状ごとの各論編は、今度は「ステロイドが効く疾患」「抗生物質が効く疾患」 「抗凝固薬が必要な疾患」だとか、治療がある程度共通する病気をまとめて、 それぞれの治療を開始するために必要な所見と、そこに属するそれぞれの疾患について、 詳しい診断方法を記述するのがいいと思う。

分からない人に遭遇した状況で、まず一番知りたいのは、 患者さんを「分からないけれどとりあえず死なない」状態に持って行くことで、 次にやるべきは、症状に対して治療を開始すること。診断名は本来そのあとだっていいはず。 一つの症状に、考えられる診断名が20も30も列挙されたところで、治療なんてどうせ3種類ぐらいしかないんだから。

いろんな施設が「院内マニュアル」みたいなものを、もっと公開するといいなと思う。

正しさと統計とで磨き上げられたガイドラインは、信仰したり、 相手を罵倒するための道具としては、すごく良くできているんだけれど。