レジデント初期研修用資料

医療みたいな不確定要素を相手にする業界は、「模範的な医師」を想定してはいけないのだと思う。

症例検討会のこと

研修医が患者さんを受け持って、必然と、偶然と、病棟でいろんなことが重なって手術になる。 珍しい病気だったり、病理学的に「きれいな」症例であったりしたら、そうした経過は症例検討会で 発表される。

主治医は患者さんの症状や経過、何を考え、どんな検査を行ったのかを報告して、外科医は手術所見を述べ、 病理の先生がたは、取り出された病巣を顕微鏡で検討して、そこに集まったみんなで、貴重な経験を分かちあう。

症例検討会には、「きれいにされた」経過が供覧される。

どこの病院も、現場はたいてい、混乱に次ぐ混乱。患者さんが入院したところで、 実際にその人に会えたのは当日の夜中だったり、後から考えれば最初にやっておくべきだった検査は、 それに気がついたときには、もう患者さんは手術室だったり。

自分たちだって人間だから、忙しいときにはサボりたいし、絶対に忘れてはいけないものに限って、 一番大事な場面で忘れたりする。たいていはそれでも何とかなったり、あるいは誰かを拝み倒して 「何とかして」、足りない準備でその場を乗り切る。

妥協と混乱、その場限りのごまかしを繰り返しながら、それでも患者さんを「治癒」へともっていくのが現場だけれど、 症例検討会にそのまんま出したら笑いものだから、時系列いじったり、検査データを最初から一覧できるように工夫する。 報告された症例は、主治医はあたかも完璧な人間で、患者さんが入院したその日には、すでにそこから先の展開は 全て読めていたかのように描かれて、検査のプランだとか治療の方針だとか、経過中、 主治医には一切の葛藤がなかったかのように語られる。

医学の発展だとか、教科書に書かれた定説だとか、最初は全て症例報告から。きれいに磨かれた症例報告が 積み重なって、医師の「かくあるべき」態度みたいなものが、導き出される。恐らくはそうして生まれたであろう 「医師としての正しいありかた」みたいな医師象は、たぶんいろんな人を不幸にしたのだと思う。

破ることが前提の「正しさ」

どの分野でもたぶん、一つのお仕事が完結したあと、「こうすればよかった」「次はこうしよう」なんて思って、 技術者はそんな後悔を次に生かそうとする。

ところが自分たちの業界は、「こうすればよかった」は、「こうした」ことにしてしまって、 症例検討会には「きれいな」経過が発表される。それが積み重なって教科書になって、 教科書はだから、現場でその通りにやろうとすると、患者さん診察する前に病名分かってるのが前提になったり、 24時間注意力最大に発揮してるのが前提になってたり、運用するのがとても難しくなってしまう。

教科書どおりの「正しいやりかた」は、だからそのまま回していくと、たいていはうまく行かない。 教科書はしばしば、患者さんを「正しく見殺しにする」役には立つけれど、その人を治そうと思ったら、 主治医はしばしば、どこかで教科書を飛び越えて、治癒に結びつくやりかたに飛びつかないといけない。

「きれいな」やりかたを提示するガイドラインや教科書は、そこかしこに「現場の判断」だとか 「必要ならば」みたいな回避ルートが用意されていて、現場が教科書を「破る」ことを、暗に認めていたりする。

昔いた病院では、「自らの脊髄を信用せよ」なんて言葉が伝わってた。

現場で何をしていいのか分からなくなって、頭が真っ白になったとき、 頼るべきは教科書なんかじゃなくて、自ら身につけた脊髄反射、「体の声」みたいなものなんだと。

状況が鉄火場になったとき、頭の中にある「教科書の知識」と、自分がいつも病棟でやっている「脊髄の記憶」とは、 しばしばバッティングする。普段なら、当たり前のように無視される教科書は、自分自身に信用がおけない、 主治医が慌ててるときになると大きな声で「俺に従え」なんて騒ぎ出して、混乱している主治医の頭を、 余計に混乱させる。パニックに陥っても、なお自らの「脊髄の記憶」を信じられるよう、 普段から何となく仕事をするのではなくて、なぜこの場面で教科書から逸脱するのか、 常に問いながら仕事をしないと、本当に大変なときに、失敗するんだと。

「ビジョナリーカンパニー」だったか、社長の成功哲学みたいなものを取材されて、 それを文章化された会社は、たいてい潰れたらしい。最近改訂されたマーケティングの本でもまた、 20年前に「すばらしい成功例」をたたえられてた会社は、たいていそのあと舵取りを間違えて、 第二版が発売されたときには、会社が傾いてたり、マーケットを失っていたりしていた。

恐らくは個人であっても、企業みたいな法人であっても、自らの動作記憶を文章化する過程で、 一番大切な者は失われてしまう。動作記憶を欠落無く保持しているのは自分自身だけなのに、 状況が変わって、どうしていいのか分からなくなったとき、自らの脊髄を信じられなくなったなら、 その人はもう動けなくなってしまう。

動けなくなった個人や企業は、昔のやりかたにすがろうとする。文章として記録されている そんなやりかたは、「きれいに」されたぶんだけ情報が欠落していて、劣化した情報に 今さらすがったところで、成功にはたどり着けない。

「正しい兵士」はウンコを漏らす

「正しい兵士」は人を殺せない。適切な訓練を受けていない兵士は、相手が見える状況だと、 せいぜい20%ぐらいしか発砲しない。適切な訓練を受けることで、発砲率は90%程度にまで 高まるけれど、今度は「人を殺せるようになった」ストレスで、せっかく育成した兵士は、 すぐに戦闘を継続できなくなってしまう。

アメリカ軍兵士の4人に1人は尿失禁の経験があって、8人に1人が大便の失禁を経験した。 激戦を経験したあとは、半数の兵士が尿を漏らし、4人に1人の兵士が大便を漏らした。

空胞を使った訓練などで、「弾に当たったら死ぬ」と教えられた兵士は、実戦で弾に当たると、 実際に動けなくなってしまう。「弾に当たったら生き残れ」と教えられた兵士は、 弾に当たっても、なお生き延びようとする。

米軍は歴史に学んで、勇気があって、どんなときにも冷静沈着、戦闘にも何らストレスを感じない人間を 「正しい兵士」と呼ぶことをしないのだという。正しい兵士は、むしろ戦闘に対してストレスを感じるし、 昔ながらの価値観だと「みっともない」ことをするし、極めて強いストレスを感じたときには「適切な」 行動などとれるはずもなくて、教えられた行動を繰り返すことしかできなくなってしまう。

今はむしろ、こうした不完全な、ある意味みっともない兵士を「正常」と定義して、 ならばこうした人達がどういう訓練を受けたら戦闘を継続できて、厳しい状況でも 生存を志向できるようになるのか、米軍だとか、アメリカの警察は、そんなことを考えて訓練プログラムを作るのだという。

制度が混乱して、人がいなくなって、救急の現場がいよいよ回らなくなってる。

どう振る舞えばいいのかみんな分からなくなって、その時結局、すがるのは教科書になる。

きれいなやりかたしか書いてない、それにすがったら、現場が絶対回らなくなる教科書にみんな殺到して、 混乱した現場の振る舞いは、実用からは一番遠い、もっとも「きれいな」やりかたに収斂する。 今はだから、どこに問い合わせても「十分な設備がないので」とか、厳密に教科書どおりの治療ができない、 という理由で断られる。

それはもちろん、「訴訟圧力」だの、「患者さんの質的変化」だの、いろんな理由付けがなされているのだろうけれど、 バックグラウンドで動いてるのはたぶん、こうした教科書への回帰現象なんだと思う。

上の人達が「きれいさ」にこだわり続けたツケが、ここに来て噴出しているような気がする。