レジデント初期研修用資料

限界集落じゃあないですけど、限界医療っていうか、ある地区に一カ所しか病院が無くなると、地域住民は急に暖かくなります。僕が勤めているのはそういう病院で、医師も大幅に定数割れなのですが、ギリギリ二次救急もできてますし、医者同士も仲良くやってますし、住民も暖かいです。地域医師会も土日の一次救急は担当してくれています。医師数が限界ギリギリなので、地域の人（開業医を含めて）にとって「病院を維持すること」の大切さがよく分かっているのだと思います。一番近い病院は北へ１時間、南も１時間ですから。
北にある市内には２カ所病院が生き残ってしまっているので結構辛いと聞いています。比較されるからだそうです。「大変じゃない？」ってその病院のドクターによく聞かれますが「もう、ずっと昔に底を打っていますので割と上手くいっています」って答えてます。実際、その病院と近くの病院に患者さん達を紹介したり、地域住民の評判を聞いたりすると、、、お互い不満だらけです。どちらか潰れないと改善されないのだろうなあって岡目八目です。まあ後２〜３年で日本中の病院がリストラクションされたらいいと思うのですが、、、現実的には５年くらいかかるのかなって思います。既得権を手放さない人たちが沢山いますから(^^;)

限界集落のお話は、何だかすごく腑に落ちるかもです。。一定限界超えると、あとはコミュニティまとめて一気に潰れる閾値みたいな。

競争したら何事も辛いです。希少価値がでてくると急に大切にされます。。。
あるいはフリーアクセスを諦めて、、、階級に見合った医療しか提供しないか。一見さんお断りにすると楽だし、信頼関係の築ける患者さん達を囲って「かかりつけ医」になるのも精神的に楽。コンビニ医療は「マニュアル化」してしまえば誰でもできるから、医者を「メディカルスクール」で大量生産すればよい。
ちょっと冷たいですかね？
良い医療には高い報酬、っていうのが本来の自由主義なんですけどね。
たまに新幹線のグリーン車に乗りますがとても気持ちがよいです。「精神的快適さ」にお金をかけられる人しか乗らないから。。。

＞コミュニティーまとめて一気に潰れる
っていうのは、なんとかニュータウンとか、昔は誰も住んでいなかった様な人工的に作られたコミュニティーで真っ先に起こり、比較的残るのはJR線がまだ営業している沿線の街とかでしょうか。自動車でしかアクセスできないような場所は年寄り生活できませんから。若者が住むメリットがある場所なら別ですが。
友人、知人にも、「居を構えたり、長く勤めたいと思うなら駅からのアクセスの良いところに」って答えています。開業、勤務する場所もそういうところが安全かと思っております。

いつも興味深い話題で楽しく読んでます。

僕は、医療は、医療ミスしたときのコストが高すぎるのでリスクが非常に高く高価なものだと思います。
日本でもアメリカ同様にミスを厳格に処罰する団体や弁護士の力が増えてきたら似たような状況になるように思えます。仮に、一万人に一人医療ミスをしたとしてもその損害額が一億なら、医療費を一万円多く取らなければなりません。

ただ苦しんでいる人を助けたいと思い活動していることから考えると、訴訟リスクを価格に転嫁するのは必ずしも消費者の利益になるものではないと思います。

本来訴訟は、損害を被った人が損害を与えた人からお金をもらうことを目的として損害を与えた人が損害を与えないように努力をさせるものだと思っています。信頼ということもありますが、偽装食品にしても訴訟による罰金が一億なら、偽装によって２憶儲けれるなら偽装するほうが合理的になります。

しかし、医療において同じことをすればお金のない人は医療が受けれなくなります。
お金のない人でも訴訟をする権利を持っており、訴訟する権利をいやでも持たなければならないことが問題だと思います。なぜなら訴訟する権利を持つだけで医療費が高くなるからです。

僕の個人的な理想は、最低価格が維持され低所得者生活を支えた上で、付加価値の高い高品質商品を提供することだと考えています。
その上で一番合理的なことは医療ミスをしても訴訟しませんという契約書を書いてもらい、それぞれを差異化するのがいいでしょうか。

以前、ほかのブログのコメント欄で教えてもらったんですが、豊橋市議会の報告が生々しいですよ。
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http://www.sugiura-green.com/sugi_blog/archives/2007_7_2_22.html
「今回に限らず賠償金は保険金から支払われているとはいえ、その掛け金は税金なのです。（本年度の保険料は2000万円だったが、昨年度約22000万円の賠償金を支払ったことから、来年度の保険料は7000万円程度になる見通し）」
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日本の場合、自治体病院は、民事で安易に和解する傾向がありますが、それは、とりもなおさず、住民への負担として跳ね返ってくる、って点を、一般の方々にもっと自覚してほしいですね。

そもそも、医療訴訟が起こることが問題だと思います。虎ノ門の小松先生の提言みたいに、当事者責任を問わない（明らかな故意を除いて、、）制度が早く実現して欲しいです。
訴訟は、人間関係を崩壊させます。。それを上手くマネージメントしようとすればコストがかかりすぎます（アメリカみたいに）。故意でないミスとか過誤を訴訟にしない仕組みを早く作らないといけないと思います。
そうでなければ、国民皆保険制度すら見直して、階層に応じた医療を行っていくしかないのかもしれません、不本意ですが。
自由主義の限界でしょうか。

今の日本じゃ、訴訟にかかる費用を事実上転嫁できません。だからmoto先生のおっしゃる通り地方自治体病院続ける意味ないです。
今の日本じゃどうあがいても絶対に当事者責任はまぬがれないと思うし、匕首突きつけられているからレベルが保たれている面はあったと思う。
医療者側が生き残るには、患者さんのコミュニティーを任意に選択する権利を持つとか。
田舎の人は、数時間かけて都会の病院でCa拮抗剤もらい、僻地病院を罵倒する人と、黒猫さんのおっしゃるような人と二極化している気がします。

要するにコミュニティの猜疑心が高まったところから利益を得る人達がいて、その人達が、「猜疑心の放棄」に対する抵抗勢力になってる構図ですよね。。
猜疑心の階層化が為されたとして、高猜疑心村で働くのは地獄になりそう。

http://www.asahi.com/national/update/0630/TKY200806300064.html?ref=rss

いやあ、物すごい勢いで訴訟件数だけはアメリカに追いつきそうな予感がします。

>高猜疑心村で働くのは地獄
それを体感、予感しているから、、、みんな立ち去り型サボタージュなんでしょう。でも、逃げ場というか、、開業も病院も良いポストはすでに埋まってしまってきていますね。特に開業は椅子取りゲーム化してるので、医療の質は問われなくなってきていて、若い受付や看護婦がいるとか、建物が新しくて立派とか、、そんな理由で選ばれたりしています。その借金を返すために余分な検査、余分な治療がなされて、、、医療費を持ち上げます。病院はその後処理をさせられている感じでしょうか。。。負のスパイラルです。
以前、新築したばかりの公立の病院で働いていたときに患者さんに言われた言葉「この病院は検査が多すぎるから、医療費が高い！儲けようと思っていろいろ検査しているんじゃないの？」僕の返事「どんだけ検査しても、治療しても、僕自身の給料変わりませんから。忙しくなるだけ損だから必要最小限しかしません！」。その頃に比べると今は天国です。
でも、１０年くらい前は、発熱した子供が夜間救急外来に来ても、カルテも作らず、身体所見だけ取って大丈夫そうな子には自販機でポカリを二本買わせて、帰って貰っていたりしました。今そんなことしたら投書が来るかもしれませんね。あっという間に医療が変わってしまいました。

CT装置メーカーさんと話をしていたとき「今開業するとCTは必須なんです、CTも無いようなクリニックには患者さんが来ないらしいんです」なんて言っていたので「画像読めるの？」って聞いたら「専門分野以外は無理でしょうね」って笑ってました。「で、何人くらい撮ればペイするの？」「一日５人くらいですね」「じゃあ、結構見落としするね、、、撮らない方が結局安いんじゃない？訴訟されるリスク考えたら」「あははは、、、」。業者さんも大変だと思いました。スペックを使いこなせないような機器を”客寄せ”用に売るのですから。

自動診断CTできたら、きっと世界一変して、日本で撮影されるCTの枚数は、明日から10倍超えますよね。。世界で撮影されるCT画像の8割が日本になったりして。