レジデント初期研修用資料

1974年のパリ上空、トルコ航空のDC-10 が墜落して、乗客346人が全員死亡した。 飛行中に貨物扉が吹き飛んで、機体が制御できなくなったらしい。

この飛行機は、貨物扉が「半ドア」のままでもロックできてしまう問題を以前から指摘されてて、 改善が勧告されていたけれど、航空会社はドアに「のぞき窓」をもうけて、ロックがきちんと為されているよう、 整備担当の人に確認させることで、問題は「解決」されたことにしていた。

ごく最近、世界一高い航空機、B-2 爆撃機がグアムで墜落した。

原因はセンサーが湿気によって誤作動したことで、湿気の高いグアムの基地では、 始動前にセンサーを熱して、内部の湿気を蒸発させるという「技」が、 一部のパイロットや整備士らによって非公式に行なわれていたのだという。

島根県の診療所で、血糖測定用の針が使い回されて、肝炎ウィルスが拡散した。

採血の機械は6 回続けて使用可能で、本体には、赤い字で「複数患者使用不可」という シールが貼ってあったらしい。

時代も状況もバラバラだけれど、問題の根っこはよく似ている。

「運用」は解決にならない

DC-10 の貨物扉は金具がヤワで、たとえ半ドアになっていても、ハンドルに体重をかけて回してしまうと、 金具がゆがんで「ロック」されたことになってしまうのが問題だった。

提案された改善案は2つ。「のぞき窓」をもうけることで、整備士に確認を促すやりかたと、 金具に補強板を取り付けることで、そもそも半ドアのままロックを行うことを不可能にするやりかたと。

補強板の価格自体、決して高価なわけではないはずだけれど、「確認すれば大丈夫」なことも 間違いなかったから、補強板は取り付けられなくて、航空機は墜落した。

B-2爆撃機の事例なんかも、恐らくはこれから検証が為されるんだろうけれど、 もしかしたら湿気の問題は最初から報告されていて、誰かが途中で情報を止めたのかもしれないし、 あるいは現場の工夫はそこで「解決」したことになってしまって、そもそも情報が上に伝わらなかったのかもしれない。

今回トラブルを起こした採血用具も、「複数患者使用不可」なんて赤字シールを貼ってたぐらいだから、 あれを作ったメーカーの人達は、きっと問題を正確に認識していたはず。潤ってた昔だったら、 「危ないよ」なんて誰かが声出せば、あの製品は、即日全品回収がかかったんだろうけれど。

その改良に意味はあるのか

改良の方向には「性能が向上する代わりに、使用者にも一定のレベルを要求する」方向と、 「性能は変わらないけれど、どんな人にでも使える」方向とがあって、安全を志向する道具の場合、 前者を目指してはいけないんだと思う。

血糖測定用の針は、昔はただの針だった。細い注射針をそのまま使って、 患者さんの指先傷つけて、血液一滴もらって検査に回す。 それだと痛いから、バネ仕掛けで使って勢いよく針を飛ばせるようにしたのが、 血糖測定用の採血用具。

銃の進歩にちょっと似ていて、最初の頃は「単発」。針をセットするには本体を分解しないといけなくて、 分解して針を装着して、バネをセットして、ようやく利用できる。面倒だけれど、一度使ったら、 また分解しないとバネのセットができなかったから、「使い回し」の問題は発生しにくかった。

実物を見たことがないけれど、問題になった採血用具は「連発式」。バネのセットさえすれば 何回でも連射可能だけれど、使い回しを回避するためには、利用する人が何回撃ったのか、 覚えていないといけない。

「使い回し禁止」なんてシールを貼ることで、その問題は、 「運用」で解決されたことになっていたけれど、事故は起きた。

同じ改良品でも、絶対使い回しできない針と いうものも発売されている。

最初から針とバネがセットされてて、ボタン一発で動作して、一回使ったら針が隠れて、もう二度と使えない。 単発で、捨てる部品が多くてもったいないけれど、原理的には「針刺し」の事故は絶対起きないし、 患者さんまたいだ使い回しの問題も起きない。

問題の発生を避けられない構造を改めないで、シール一枚で「解決」したことにする。

あれを作った人のセンスも、その危なさを指摘できなかったユーザーのセンスも、 同じようにとがめられるべきだけれど、そもそもこういう問題は、昔みたいに メーカーも現場も潤ってた頃ならば、何も考えなくても起きなかったんだと思う。

製品の回収に伴うコストと、「シール」印刷するコスト、安全対策が為された道具を使うコストと、 そもそもが個人使用向けの製品を、病院で使うコストと。現場が潤ってる昔なら、 最初から考えもしなかったことが、今は天秤にかけられる。バランス取るのにはセンスが必要で、 センスに欠けた人もバランスを考えざるを得ないから、舵取り間違えて、事故が発生する。

安全をお金に換える仕組みを作らないと、こういう問題はなくならないと思う。