レジデント初期研修用資料

今回のブログも非常に共感できる部分が多かったです。
インフルエンザがすり抜けたときに検疫官の人が槍玉に挙げられる可能性と言うのは非常に高いかと、私もニュースをみてはひやひやしています。私は地域の二次救急(ある意味基幹病院)で勤務していますが、GW中の日直はひどかったです。役所のインフル疑いを普通に病院に回してくる対応と言い、オレってインフルエンザかも～とかいいつつ、普通に外来に入ってくる方とかが多くて、はっきりいって発熱外来をきちんと稼動させるのは無理じゃないかとさえ思ってしまいました。
弱毒の様ですし、自分がかかっちゃうことそれ自体はそれほど心配していないですが、なんというかこれにかかわると最終的に根拠のないしかしかなり厄介な難癖をつけられそうな漠然とした不安が強く残ります。
ウィンドウピリオドもあるし、空港検疫はすり抜けることがほぼ確実なはずなのに、なぜかその後のことはほとんど検討されていない。
現場で働く身としてはそもそもきちんと防ぐ気があるのか？一般の方の啓蒙というか病院の受診の仕方をもっときちんと教え込む必要があるのではないか？、気になる部分が多すぎますね。
まあ、上からの指示としては「とにかくなんとかしてみて、失敗したら自己責任ね」ということでしょうか？

　仕事で空港検疫所の人と話をする機会がありましたが、彼等も先の見えないエンドレスの対応になってしまって辛いようです。GW中も全員出勤＋他の医療機関からの応援で凌いでいました。
　現在の日本の状況は、水際作戦が成功しているというよりも、たまたまラッキーで新型インフルが（公式には）入ってきていない、という方が正しいように思います。無益な消耗戦を行うよりも、対象をメキシコ便だけに絞って戦線を後方に下げる方が現実的ではないかと思います。いわゆる発熱外来の設置ですね。これは一般市民に対する啓蒙活動にもなります。
　当初はビクビクといった姿勢で報道していたマスメディアも、徐々に「叩きモード」になってきているようで、医療従事者にとっては嫌な雰囲気になりつつあるような・・・

>>第二次世界大戦の昔、上の人たちは、状況の変化に対して実質なんの決断も下すことなく、現場が疲弊しきるまで同じことを繰り返させた。無理が来て、状況が崩壊すると、なぜか「やれるだけのことはやった。しかたがなかった」と総括して、潰れた現場を英雄に祭り上げて、自分たちは同じ場所に留まった。こういうの繰り返しちゃいけないと思う

でもこれって新型インフルの問題に限らず、just nowの医療現場でも起きていることでして。。。日本のトップは年功序列制の下、当たり障りなく過ごしてきた人が多いので、「責任を取りたくない」「昔の制度を否定して先輩の顔の泥を塗りたくない」と考える人が一般的に多いそうなので、改善は無理なんだろうな、と思います。

[...] すみたいだけれど、空港は、今の時点ですでに限 界超えているのに、このままのやりかたを引き継ぐと、ゴールデンウィークあけ の入国ラッシュは大変なことになると… original article [...]

行政の中の人です。（インフルエンザ担当部署ではありません。）

先生の御指摘は、現場の雰囲気を伝えるものとしてとても貴重だと感じています。

以下、ご参考までに。

・現在国内発生がないことは結果論でしかなくて、水際作戦に時間稼ぎ以上のものを求めるのは酷であることは、（新型インフルエンザ対策行動計画にもあるように）すでに共有されています。今回の増強も、ＧＷ対策の意味合いが強いもので、検疫一本で全てを支えるという甘い見通しは持っていません。厚生労働大臣の発言にも現れています。

・今後、国内で症例が発生した場合、検疫が機能しているかのチェックとフィードバックは必要でしょうが、現時点で想定している検疫機能の限界を超えたもの（例えば潜伏期のものや機内検疫の対象外のものなど）であれば、責任論を追及するのは酷だということも共通認識になっていると思います。ただし、全てのマスコミ、全てのコメンテーターに共有されているとは限りませんので、御指摘の通り注意が必要でしょう。（なお、既に「検疫漏れ」は発生しましたが、マスコミの対応はおおむね冷静だったように思います。）

・SARSの経験から、国内発生時に医療関係者の協力が得られない可能性も想定されています。（余談ですが、これを実際に議論の俎上に挙げるときには、楽観的な意見が「現場」から強く出て難航したと聞きます。）

・国内発生時のマスコミ対応については、御指摘の通り注意が必要かもしれません。正確な情報を速やかに公表することは社会機能の維持に必要なことですが、普通の病院はこのような広報活動は経験ありませんし、それに精通した人材もいませんから、保健所または地方自治体で担うという対応が必要でしょう。インフルエンザについてはわかりませんが、災害医療等ではそういった考え方をしているようです。ただし、地方自治体や保健所では「情報を隠しているのではないか」という疑いをもたれやすいのに対し、現場の医師はこの件に関しては比較的信頼をもたれやすいので、範囲を絞って協力をお願いすること（例えば病院長に会見に出てもらうこと）も必要ではないかとも思います。

・今回の事態は、これまで政府、自治体、学会、医療関係者の間で勧めてきた対策がどの程度機能するかを試す機会でもあると思います。いくら訓練をしていても、実戦がなければ（特に診療の拒否等の人のこころに関する問題は）机上論の域を出ませんから、貴重な実戦の機会として、きちんと記録を残しておくことも重要でしょう。

なんだかどこも似たり寄ったりな状況なのですね。。それでも行政各所の認識が、現状をきちんと把握しているようなのは何よりで、いずれにしても大過なく乗り切れたらいいのですが。

今はこのままトラブルなくいけそうであっても、今年の冬だとか、第二波、第三波が怖いですよね。

クミンシード様へ

東京の開業医（開業したてで赤字（笑））です。

インフル濃厚接触の医療従事者に対する
予防投与目的のタミフル配布は、

早期発熱外来でも、蔓延期発熱外来でも、
国からも、都道府県からも、区市町村からも、
全く保証されていません。
このあたりはどうでしょうか？
（確か、マスクやゴーグルやガウンは配られると記憶しています。）

ちなみに、私は、ちゃんと予防策がとられるのであれば、
疾病対策に参加するつもりです。
（＝無防備に自爆するつもりは、全くありません。）

（今回、防護関連用具を追加発注しましたが、
　在庫切れで、全然納期が決まりません。
　amazonで買う始末。
　それにしてもamazonはすごい。少し高いけどちゃんと入手できる。）

[医療][行政](インフルエンザ)回覧板来た

天漢日乗さんとこで、「保健所へ行くのが面倒だから直接病院に来ました」という人がいたという話があった。ところで、発熱外来とかを設ける理由は院内感染を防ぐためだということ…

[...] イベントドリブンは勘弁してほしい – レジデント初期研修用資料 [...]

[...] イベントドリブンは勘弁してほしい – レジデント初期研修用資料 [...]

>たぬき（私は内科医）様
担当ではありませんので、具体的な対応の詳細についてはコメントできませんし、あくまで自分が担当だったらこう考えるだろうな、というレベルのコメントですが、
ミクロで見た場合はもちろんのこと、マクロな視野で見ても、医療関係者は対策上の貴重な社会資源（失礼）ですから、これらの方々の感染防御は重要と考えます。

日常の臨床で行っているstandard precautionに加え、更なる措置が必要であるという専門家の見解があれば、それに基づき必要な措置を適切に講じる、ということになるでしょう。
ただし、それはタミフルかもしれませんし、マスクかもしれませんし、手洗い励行かもしれません。
お答えになっているでしょうか？

ついに感染者が確認され、水際で止められました。とはいえ、水際部分に大量の医療資源を投入するのは正解なのでしょうか？　どうもエフォート・パフォーマンスが合っていないような気がします。

有症状で新型陽性　→　停留施設＋タミフル
新型周辺座席の人　→　自宅隔離＋健康観察
現在の健康観察対象者　→　注意書き

ぐらいに１段下げた方が、同様の効果で持続可能だと思います。

＞とても貴重だと感じています
＞チェックとフィードバックは必要でしょうが・・・
＞・・・とは限りませんので、御指摘の通り注意が必要でしょう。
＞マスコミ対応については、御指摘の通り注意が必要かもしれません。
＞保健所または地方自治体で担うという対応が必要でしょう。
＞協力をお願いすることも必要ではないかとも思います。
＞きちんと記録を残しておくことも重要でしょう。
＞これらの方々の感染防御は重要と考えます。
＞必要な措置を適切に講じる、ということになるでしょう。

・・・ほんとに行政の中の人なんだなあ。無難に言葉を濁して結局やるのかやらないのか言わないんだよなあ。自覚ないんだろうなあ。担当でないのはわかるけど必要必要必要・・・って、それでどうするのかなあ。

>上の人たちは、いつまで「頑張る」を続けるつもりなのか、
>よく分からない。

ガイドラインによれば、次のように明記してありますね

“なお、フェーズ５Ｂ以降においては、検疫における水際対策及び早期対応戦略から、他の対策へ重点が移行するため、入国時の検疫対応等の縮小について検討するものとする。”

>決断には責任が伴うから、政治の人達はそれをしたくないんだろうけれど、
>こういうのを「イベントドリブン」で決断回避するのは、やっぱり違うと思う。
>患者が出たから、「仕方なく」全てが動くやりかたは

決断回避というか、状況をガイドラインと照らし合わせて、フェーズに従って全ての対策を行っているように思います。

もっとも、政治判断で、ガイドラインを無視してその場その場の状況に合わせて動くという方法もあるでしょう。

ちょっと教えていただきたいのですが、現在も　「フェーズ５B」　という分類を使っているのでしょうか？

私の記憶では、旧版のガイドラインでは確かに
　「フェーズ３A、フェーズ３B、フェーズ４A・・・」
となっていましたが、現在（平成２１年２月１７日版）では
　「海外発生期、国内発生早期、感染拡大期・・・」
となっています。

旧版は、
　「３A→３B→４A→４B・・・」
と進むことを前提にしていたのではないかと思いますが、新版では海外と国内を独立して表示し、専ら国内の状況だけで意思決定するという、より現実的なものに変更したのだと理解しています。

ついでにもう１つ。
ガイドラインは鳥インフルのような強毒性のものを想定して作成しており、今回の豚インフルのような中途半端なものに対しては、どうもチグハグ感が拭えません。

「来るべき第２波や鳥インフルに備えて、とりあえず現行ガイドラインの通りにやってみて、改善のための問題点を洗い出そう」
というのでしょうか？

このあたり、オカミの考えが見えてこないし、また指摘するマスメディアも見当たらないように思います。

>エリヤフ先生

すいません、旧版を参照していました。

“本ガイドラインに基づく検疫措置の強化の開始は、新型インフルエンザ対策本部又は関係閣僚会議が決定する。なお、国内での感染が拡大した段階で、状況に応じて検疫措置を縮小する”

とありますから、国内での状況に応じて検疫を縮小するという事ですね。私の認識が誤ってました。

>ガイドラインは鳥インフルのような強毒性のものを想定して
>作成しており、今回の豚インフルのような中途半端なものに対しては、
>どうもチグハグ感が拭えません。

強毒性と弱毒性とで対応を分けるべきなのでしょうか。

個人的には、今回の対応こそ、香港みたいに強毒前提でやってほしかったな、と。いい予行演習になったと思いますし。

>現場医師様

今回はご指名を受けましたので敢えてお答えしましたが、そもそも責任持って詳細にお答えできるほどの情報もありませんし、そもそも確定的なことを申し上げる立場にもありません。
また、たとえその立場にあったとしても、こういった場で申し上げることはできません。

お忙しい中、御不便・御不満の状況はお察しいたしますが、なにとぞ冷静に、地方自治体等とご協力いただきますようお願いいたします。

先に述べたように、現在の空港検疫は質・量ともに過剰だと感じます。
１段階下げるべきではないでしょうか？

また、実際に人　（医師・看護師）　を出して検疫に協力している何十もの医療機関は、自院が手薄になってしまうと、自分たちの患者・職員・地域住民を守ることができなくなってしまうという問題があります。どこも人手不足は切実なのですから。

ガイドラインとのチグハグ感が出た時点で戦略を変える、という決断が欲しいですね。

このあたり、患者の経過と治療の手応えで方針をどんどん変えていく臨床の仕事に似ているように思います。

現在のオカミの考えを推測するに、
（１）　空港検疫は有効だ。もっと強化しよう
（２）　何かキッカケがあれば、検疫を縮小しよう
（３）　決断する人が不在。決断プロセスがない
といったあたりでしょうか。

願わくば　（２）　でありますように。　
（１）　や　（３）　ではないように祈っています。

http://medt00lz.s59.xrea.com/blog/archives/2006/08/post_382.html

medtoolz先生がこれを書かれてから、もう3年近くになるのですね。。

TVによく出てくる感染症の専門家、何か現場感覚に欠けてません？　発言を聞いていると。　その程度の専門家しか発言できないのなら、数人死んだら大パニックになる予感が。。。。

>http://medt00lz.s59.xrea.com/blog/archives/2006/08/post_382.html

>medtoolz先生がこれを書かれてから、もう3年近くになるのですね。。

これを読んでてそう思いました。

クミンシード様へ

お答えいただきありがとうございます。私はタミフル予防投与を保証することは必須と思いますので（もちろん最終的に服用するか否かは個人の意思が尊重されるべき）、医師会を通じて、強力に要請をします。

発熱患者に対する、いわゆる「診察拒否」について一言

東京都で「診察拒否」が９０数件あったとか、数日前のニュースに出ていました。

発熱外来の設置や感染病床の設置については、数年前より、個別医療機関に対して自治体から要請が来ていました。

これに対して医療機関の反応は３通り
（１）　補助の有無にかかわらず協力します
（２）　補助があれば協力します
（３）　補助の有無に関わらず協力はお断りします

（１）はかなり奇特な医療機関であり、（３）はそれぞれに事情（癌専門病院ゆえ治療による免疫不全患者を多数抱えている、など）があったものと思います。

多くの医療機関が（２）であったことと推測しますが、自治体の対応はピンキリでした。地域住民を守るために苦しい予算の中からお金を捻りだすところもあれば、要請はするが金は渋るところもありました。

立派なことか否かは別として、医療機関の対応も自治体の姿勢も、それぞれにあり得ることだと思います。私は非難しません。

しかし、このような背景を考えずに医師法違反とやらを持ち出す報道については疑問を感じます。

もう一つ

医師法違反に関して、大臣と局長の間で見解が異なっていたようです。一方の発言には discourage され、他方の発言には医師として救われました。

「心の問題」は大切だと私は思います。

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