レジデント初期研修用資料

まあ、そうして富豪的に使われた検査の残りかすを拾い集めなくてはいけない放射線科医としては、ちょっとどうかなぁ？と思うことが多いのも事実です。富豪的なデータの使い方をしていない仕事の仕方が古いのかもしれません。現実的には後出しじゃんけんで「見逃し」といわれるかと思うとなかなか大変です。。

身体所見という主観的な検査結果と採血や画像検査といった客観的な検査結果。判断する時点でどうしても主観的判断が入ってしまいますが、少なくとも検査自体に主観が入っていない分採血や画像の方がより『科学的』ですよね。

はじめてコメントさせていただきます。

＞現実的には後出しじゃんけんで「見逃し」といわれるかと思うとなかなか大変です。。

これが富豪的に使われた場合の最大の難点なんですよね。
気胸を見るために行われたCTで見落とされた肺癌があったとして、進行してからあの時CT撮ってたのになぜ指摘されなかったのかとなると、見直せばそこにはしっかり画像が証拠として残ってるわけです。
CTが特殊検査であった時代に、そこに見えているもの全てを指摘せよとの教育を受けた世代としては、検査の増加だけではなく、機械の進歩で見えるものが増えすぎたことで苦しい思いをしていますが、富豪にはなれないというか。
貧乏性かつ小心者、胸部CT撮ったときに下端にかすった膵臓のガンを指摘したりして暮らしてます。

＞属人的な知識とか、判断力の追放を試みることが、これから目指すべき方向なんだと思う。

科学的に真っ当ではあるけれど、それは医者(技術者)の存在価値をどんどん減らしていく事なんだぜ？
まぁ、技術進歩ってのは往々にしてそういうもんなんだけど…。
究極的には、人が介在しなくても事は成るようにするのが目指すべきところなのだから。
因果なものよね、開発系の技術者って。

　今日は、96歳　女性　主訴発熱　脳梗塞後遺症で熱がない状態でも意思疎通は不能　胃瘻で経管栄養　施設入所中　家族は３ヶ月から半年に一回面会に来る　痛刺激への反応は極めて鈍い　開眼や追視はする（個人特定を防ぐため、一部実際から改変）
　診察所見の中に、痛み刺激に対する反応が含まれないと、視診聴診以外はほとんど役に立ちません。迷わず胸腹骨盤単純CTをオーダしました（肝胆酵素採血は１項目を除き全て基準値内、WBC 22600、CRP 22）
　答えは胆嚢炎＋軽度誤嚥性肺炎でした。来院した時点で検査するしかないっす！応需義務がある限り。もちろん、検査しないことの不作為を問われる可能性がないなら、検査しませんが。

>> ある病気の有無を評価するためだけに用いて、残ったデータは、見ないで捨てる。

まったく　見ない　はまずいんじゃないでしょうか？

捨てるために必要なのは、瞬間の判断を可能にする一応科学的な根拠。データは、機械的に正常値・異常値のどちらかに分けられる。とりあえず、正常範囲内なら、正常上限・下限とか考えずに、確かに、このやり方なら捨てられる。

画像を捨てるためこそに　レポート　がある。読影する放射線科医に異常を指摘されなければ、その画像情報は捨てられる。後出しジャンケンでたたかれるのは、まずレポート。だから、自分がどう思おうと、電子カルテにはレポートを貼り付ける。自分の専門領域は、もちろん画像を細かく直接見るけれど、他の領域を　捨てる　ことについては、放射線科医の読影レポートは本当に助かる（放射線科医の先生、失礼な物言い、ごめんなさい。放射線科医って、実は、かなりの地雷仕事だって、いつも思います）。もちろん、すぐに放射線科医のレポートがあがってこない病院は、主治医にとっては、もっと地雷原。

昔、放射線科で読影修行をしていた頃。

指導医に、
「俺たちが見逃し、担当医が見逃すのが１番怖いんだ」
と言われました。

でも defensive medicine の教えを忠実に実行している米国のレジデントは、
放射線科の読影だけ読んで、フィルムを見ないんだとか。

本末転倒ですね。残念ながら、これが現実です

今でも大学で教育している診断学はまったく時代遅れだと思いますよ。訴訟になれば、いくら理学的所見を書いても、1枚の客観的画像が、データがそれを確実に上回ります。理学的所見は主観的であり、信用されません。

皆保険制度下では、病名との整合性さえあれば、実質コストの上限はないのですから、大量の非侵襲的検査を用いて、“圧倒的な火力で面制圧する”　作戦が正しいです。ただ“検査量”あるのみです。

放射線科的発想を持ってくれば、
あまり多くの検査をすると signal noise ratio が悪くなって、
解釈が難しくなるのではないかと危惧します

たとえば、２０項目検査すると平均１項目は異常値が出るわけで、
それに取り憑かれると正診から遠くなってしまわないかと・・・

実際問題、こういうやりかたを運用するのは難しいですよね。。

タグ”EBMのその先に行くために”

典型的な「合成の誤謬」「共有地の悲劇」の発生素地のような…↓
”皆保険制度下では、病名との整合性さえあれば、実質コストの上限はないのですから、大量の非侵襲的検査を用いて、“圧倒的な火力で面制圧する”　作戦が正しいです。ただ“検査量”あるのみです。”
”防衛医療”

医療行為（診断・治療）が熟練した経験者の職人芸でなくなるために、必要だと思うんですけど、”こういうやりかたを運用するのは難しいですよね。”ぇ

今回はコメントも多く、色々と考えさせられます。

議論の１つは
ヒストリー＆フィジカル派 vs 血液画像大量検査派
というものですね。

それぞれの流派に得意な疾患があるわけで、
片頭痛はいくら血液画像大量検査をしても診断がつきません。
なので、ほぼヒストリーのみになるわけです。

しかし、
「会社の同僚がクモ膜下出血で倒れたので、自分も心配だ」
という主訴の場合、いくらヒストリーを丁寧にとっても未破裂動脈瘤を発見することはできません。さっさとＭＲＡを撮影するのが正解です。

大切なのはバランスのとれた考え方ですね。

ただ、並行して行われている議論として、
検査を乱発した場合、胸部ＣＴにうつっている膵癌のような
ダブルトラップ型の地雷疾患を自ら招き寄せてしまわないか、
という懸念があります。

放射線科の所見だけ読んでフィルムは見ない、
というのは放射線科に地雷を押し付けるという処世術であって、
本質的解決ではありません。

皆、それはわかっているんだけど、
解決法が見当たらなくて辛い、
というのが偽らざる実感かもしれません。

まあ、訴訟とか何とか、余計な事さえ考えなければ、
貧乏人的やり方から、富豪的やり方へのシフトは、
大筋、間違っていないと感じています。

＞放射線科の所見だけ読んでフィルムは見ない、
というのは放射線科に地雷を押し付けるという処世術であって、
本質的解決ではありません。

これはアメリカでは放射線科医の地位が高く、司令塔と考えられているからであり、放射線科医はものすごく高収入でかわりに訴訟のリスクを引き受けています。

日本では放射線科医の地位は低く、画像診断はあくまで補助診断、見落としがあれば総合的に判断すべき主治医に責任有りとなると思われます。
かつ日本はものすごく画像診断機器がたくさんあるのに画像診断医はあまりいません。

まあ個人的には被爆のリスクなど考えれば、CTなどからは読めるすべての情報を得ないともったいない。
MRI は漫然と撮らずに何を見たいかしぼらないと検査の質が落ちるから、頭と脊椎以外は無駄使いをしない。
超音波のみは安くてリスクが無いから富豪的に使う。（安いから使うって既に富豪じゃないけど。笑

現状の貧乏症な画像診断はまあ妥当な落としどころかもと思っています。

….ってよその国からすると日本の画像診断の件数はべらぼうに多くて、ある意味すでに富豪って思われてるかもしれないですね。（やってるほうからすると外国に比べてめっちゃ安いから薄利多売なんだけど、他の医療と同様に。

＞今日は、96歳　女性　主訴発熱　脳梗塞後遺症で熱がない状態でも
＞意思疎通は不能　胃瘻で経管栄養　施設入所中　
＞家族は３ヶ月から半年に一回面会に来る　痛刺激への反応は極めて鈍い　
＞開眼や追視はする（個人特定を防ぐため、一部実際から改変）
＞診察所見の中に、痛み刺激に対する反応が含まれないと、
＞視診聴診以外はほとんど役に立ちません。
＞迷わず胸腹骨盤単純CTをオーダしました
＞（肝胆酵素採血は１項目を除き全て基準値内、WBC 22600、CRP 22）
＞答えは胆嚢炎＋軽度誤嚥性肺炎でした。
＞来院した時点で検査するしかないっす！
＞応需義務がある限り。
＞もちろん、検査しないことの不作為を問われる可能性がないなら、
＞検査しませんが。
感染症を疑診しているのであれば、フォーカスの所在が一番大事な情報なので、
全身CTを撮ることは全く正当化出来ると思います。
ただ、この人の場合はきちんと正診することが、
誰のためになっているのかという議論も有るような気もします。
不作為かどうかは家族のマインド次第でしょうし。
同時に、胆嚢炎に対して刺す選択が無く、
抗菌薬をやって転がしておくだけならばそもそも何の検査もいらない様な気もします。
（主訴発熱→３世代程度の抗菌薬、キノロンを胃瘻から入れるとか
　でいいじゃないでしょうか）

それから、重症度とCRPの相関ってどのくらいあるのでしょうか。
僕はCRP主義でもアンチCRP主義でも無いですが、
後学のために知っておきたいなぁと思って。
CRPがいくつを超えたら急変するから入院させろとか、
いくつ以下なら帰宅させてもいいとか。

婦人科悪性腫瘍術後で、下肢のリンパ浮腫の感染とかだと、CRP30台とかでも、結構元気にwalk inでやってくることがありますね。CRPの絶対値よりも、やはりfocusが効いてくるような気がしますが、内科の先生的にはいかがでしょうか？

すごくきついことを言えば、96歳の“発熱”を診察しなきゃいけない先生の環境に同情します。できるなら、逃散を！　あとは、家族がDQNか、非DQNかを見極めたうえで、検査計画立案です。そもそも、何で胃婁なんかやったの？？？

こういう超高齢者は、胃婁がいるといった（作った外科医でなく）主治医が最後までみるべきですよ。他の大多数の先進国では、自分で食べられなくなったら、そのままですから。自分で食べられない人に、胃婁とかつくって、強制的に栄養をあたえて心臓が拍動する時間をのばすのは、“並外れた金持ちの道楽”　というのがグロールスタンダードですよ。健康保険とは別の価値観の世界じゃないでしょうか？

高CRP 値は、見ても「わぁびっくり」と思うぐらいで、数字がどうだからこう、とか、振る舞いを変える機会は少ない気が。

むしろCRP正常なのに赤沈亢進をみたらSLE疑うとか、胸痛があってCRP馬鹿上がりしてたら大動脈の破綻を疑うとか、CRPは、邪道な使い方ができて面白いですよね。