レジデント初期研修用資料

medtoolzさん、お返事ありがとうございます。

>どこかで方法論変えないといけなかったのに、
>偉い人達が舵きるのをためらったのが、一番いけなかった。
この手の話は最近色々な場面で見受けられますね。
結局、日本は外圧がないと自ら変革できない体質なのでしょうか(ex. 明治維新)。

>本当に崩壊してるなら、平均寿命に影響してる
救急に限定するなら、搬送患者の9割は、翌日まで待てる人だから大丈夫。
残った1割の人もまた、かなりの割合で、やっぱり亡くなってしまうから、
極論すれば、救急全部止めても、統計上はそんなに困らないはず。
自分が病気になったときに、そのへんどう思うかが全てかも。。

>予算不足
一番の問題は、やっぱり制度疲労なのかな、と。求められる信頼性が高まるのに応じて、
どこかで方法論変えないといけなかったのに、偉い人達が舵きるのをためらったのが、
一番いけなかった。お金については、開業した人から引っ張ってもいいし、患者さんから
もっともらってもいいし、現場レベルでいくらでも対策できるはず。みんな悪役認定
受けたくないから、国のせいにして思考停止してるだけ。

medtoolzさん、一点お聞かせください。

> 「どこからお金を調達するのか」を提案しないと、やっぱり弱いように思います。

よく医療にかけるコストが足りないと言われています。
medtoolzさんは現在の医療崩壊の原因はそこにあると本当に思われますか？

私も医療にかけるコストが足りないとは思っていますが、医療者が資源(お金、人、もの etc.)を効率良く使えていないことも原因と思っています。今の病院のシステムは他業種に対して胸をはって「効率」が良いとはとても言えないと予想しているのですが･･･。

# じゃあ、どうするんだと聞かれると、情けないけど答えが出ません。

kkさん
>正直言って、日本の医療崩壊とやらは、印象論としか思えません。
>本当に崩壊してるなら、平均寿命に影響してると思うのですが、
>統計データを見る限り、不況による自殺者増大以外に有意なマイナス要因は無いと思ってるので。

# 私は本当に医療が崩壊しているかどうか分かりません。以下は個人的な感想です。

論文を調べてもいないので、勝手な予想ですが、平均寿命に医療崩壊の要因が現れるのはもっと後だと思います。崩壊した状態が5～10年くらいは続かないと統計には表れないんじゃないかな。
それと、私は医療よりも公衆衛生(食生活や上下水道の完備など)のほうが平均寿命に与える影響が大きいと思っているので、医療「だけ」が崩壊しても寿命や余命に与える影響は軽微だと思います。

医療崩壊による社会不安が起こった場合には、医療以外も一緒に崩壊する可能性はありますけどね。

＞オーバースペックだった部分が削れてるだけ
これには私も同意します。
私は昔のことは分かりませんが、同じ疾患で「死ぬ」までに以前よりもコストをかけているのは間違いないと思います。

# たとえば、悪性度の高い各種悪性腫瘍に化学療法を行ったとき、そのコストは本当に妥当なのか？誰か良い論文知りませんか？

正直言って、日本の医療崩壊とやらは、印象論としか思えません。本当に崩壊してるなら、平均寿命に影響してると思うのですが、統計データを見る限り、不況による自殺者増大以外に有意なマイナス要因は無いと思ってるので。
もともと全体最適の観点からすると、無駄にオーバースペックだった部分が削れてるだけなのでは。
私は基本的に民主主義・資本主義・マスコミ・ネットの集合知に対する信頼が高いので、バイアスかかってるのかなぁ。

推敲中に気がつきましたが、無駄にオーバースペックって「馬から落馬」みたいな冗長表現ですね。

自殺者の増大は私自身にとってはどーでもいー問題で、これを問題視することを当然視する方に対しては、信教の自由があるのに一神教的倫理観（自殺禁止）押し付けるなよと、反発を感じます。私は神の奴隷でも陽電子頭脳ロボットでも無いものなので。

>有床診療所を20年ほど前に開設
当地域にも合計数十床の有床診療所をやっておられる先生がたがいて、どうしようもない
患者さんの受け皿になってくださいます。頭が下がります。

レスありがとうございます
>>高い値段を課すのが必要
>基幹病院という会社に対する「株主」みたいな存在ですから、
>料金設定なんかには、
>この人達の意向が働くんじゃないかと。

そういう話ではなくて、開業医経由で入院を依頼すると値段が高くなるという場合、開業医を通らずに基幹病院に入院依頼する患者が激増するだけだと思います。そうなると、結局基幹病院の外来負担が増えて終るだけになります。それを阻止するには、

・直来の入院依頼の値段をさらに高値にする
・開業医を通らない入院依頼をそもそも受け付けない

の二つしか方法がないように思います。

結局、今の医療制度では患者サイドが有利すぎるので、そこを誤魔化した改革案はうまくいかないんだと思います。開業医を悪者にしようったって、もっと悪い（悪意はないんでしょうが）やつがいるんだから仕方がない。

有床診療所を20年ほど前に開設した医師です。
未だに借金返済してます。

アホですね＞自分

ベッドがほしいからって金を出す開業医がいるわけがない。
いや、０ではないか。
少しはいるでしょう、私みたいな馬鹿が。

有床診療所のベッド数が減少しているってのも、軽症救急患者の増加の一因になっているのでは。

こめんとありがとうございます。
御指摘いただいた点はそのとおりなのですが、「きれいごと」で論じられている部分に、
現実論で返すのは悪手だと思います。
「きれいごと」重ねて「開業医ずるい」なんて論を切り返すとき、「自分達にだって生活が」
というやりかたをすると、政治レイヤでは「じゃあ我慢すれば?」なんて空気読まない意見が
出てきます。開業した先生がたは、だからこそ自らの正義を「きれいごと」レイヤで示すのが
最善手で、それができない、あるいは知らされない現在、私のような叩き意見に対する切り返しは、
難しいように思うのです。

>開業医から病院へと資金流入を行うだけで問題が解決するのか、これをまずお考えになって頂きたい
このあたりも然りで、実体経済レイヤでの話題に本質論で切り返しても、「でもお金はあったほうが
いいよね」で話が止まってしまいそうな気がします。お金が足りなくて、お金の総量が決まって
いるときには、じゃあ「どこからお金を調達するのか」を提案しないと、やっぱり弱いように
思います。

御意見を聞かせていただければ幸いです。

失礼ですが、根本的に『ずれて』いる感がぬぐえません・・・。
年間1000万のベッド料を払うためにはそれだけの利益が出ている前提になりますが、いま開業医は月間200万程度の黒字などといわれています。
しかし施設整備費や借金返済などを考えると、残るのは120～150万程度、つまり年間で1000万払った場合、開業医は月間30～60万（税引き前！）で生活することになります。
まあそれでも開業医はらくだからいいだろう、と言われてしまうと、もう何も言えませんが・・・。

現在『市場を圧迫』しているのは『開業医』なのか、開業医から病院へと資金流入を行うだけで問題が解決するのか、これをまずお考えになって頂きたいと思いますが、いかがでしょうか？

>高い値段を課すのが必要
それを行政サイドで「決定」する必要はないかもしれません。ベッドを購入した医師は、
基幹病院という会社に対する「株主」みたいな存在ですから、料金設定なんかには、
この人達の意向が働くんじゃないかと。

>入院の価格を馬鹿みたいに上げればかなりの問題は解決する
「いつまでも、入院していただいてけっこうですよ」「いえ、もうよくなったので帰ります」。
こんな会話が医師患者で交わされそうな。。両方とも引きつった笑顔で。

>立証責任は、国民皆保険を維持したい人間にではなく、自由化を進めたいと考える人間に
ここで示した提案というのもまた、極めて素朴ながら、「市場」が備えるべき交渉とか、
選択肢とか、お金と知識の流動性みたいなコンポーネントを一通り備えてるはずなんですよね。
たとえばこんなモデルを施行したとして、地域の基幹病院は多少なりとも楽になりますし、
元々流行ってた開業医は、ベッドを得てますます活動できるでしょうし、淘汰されるのはたぶん、
インフラに安住していた、「生きる死ぬ」にかかわらないところで利益を得ていた人達
だけなんじゃないでしょうか。。

『「アガリクスなんて高価なだけで全く効果が無いよ」という言いかたには、欺瞞が混じっている。アガリクスを論じるときは、むしろ「せっかく高い金を出してアガリクスを購入、服用したのに、なんで癌を完治させられなかったのか?」という、用法や用量の失敗を論じないといけない。
アガリクスというやりかたそれ自体を否定する論拠に、EBMを引き合いに出すのは、何か間違っている。』

日本の医療崩壊に対し何らかの対策が必要であることは云うまでも無く、自由化もその重要な選択肢ではあります。
しかし、「このまま自由化すれば、間違いなくアメリカの轍を踏む」とする懸念も、現状では極めて合理的なものであるということは最低限認めるべきだし、
どのようにアメリカ市場の失敗を回避するのか、
もしくは、もしそれは違うというのであれば、なぜアメリカのように失敗しないといえるのか、合理的な説明が必要です。また、その立証責任は、国民皆保険を維持したい人間にではなく、自由化を進めたいと考える人間にあります。

歴史を眺めていえること。
昔にくらべ、入院というコンテンツの需要が異常に高まっている。結果として勤務医が疲弊している。
昔の人はそも入院という選択肢に気づいていなかった。ベットもなかったし、PEGもTPNもなかった。脳梗塞で嚥下できなくなった老人は畳の上で看取るのが当然だった。

そうじゃなくなった今、ご指摘の通り入院の価格を馬鹿みたいに上げればかなりの問題は解決するかと。
その場合、問題は「誰がヒールになるか」でしょうか。

あるいは高齢者の入院は原則オープンベッドにして、開業医がベットを買って、患者が費用を払う、とか。

はじめまして、いつも見てます
ところで、今回の理論で行くと「かかりつけの開業医を持たず基幹病院に直来する奴」に高い値段を課すのが必要かと思うのですが、どうでしょうか？（そうあるべきだと思うのですが）

>釣り
実際開業しておられる先生がたは、このあたりどう考えているのか、ぜひとも一度
聞いてみたいんですよね。。
実際問題こんなルールになったところで、動くお金はそんなに大きくならないような気がします。
何もしないよりはましな程度。「億」という金額も、公共機関の予算の前には誤差範囲かと。

もしかして激しく釣りましたか。。

＞4億円程度のお金では状況全然変わらないけれど、それでもたぶん、お金があって困ることはないと思う。

これだと、厚労省の、ちょっと開業医の点数削ってみましたというのと、あまり変わらないような気がします。もっと、開業医による入札が、シビアにベッド数や病院の存続を左右するところまでやれば（そこまで開業医がお金持ちなら。。。）、はっきりジレンマが出てきて「面白く」なるかもしれません。