夕張の医療特番を見た
破綻した自治体の、破綻した市立病院。それを立て直そうとして独り奮闘する医師のお話。
夕張の状況は最悪。
もう何年も入院している、行き場の無い患者さん。大量の病院職員。医師だけがいない。 予算は市の財政におんぶに抱っこ。56億円もの赤字。病院を潰すわけにはいかないけれど、 こんな状態になった組織をどうやって立て直せばいいのか。
病院長になった村上医師のとった方法は、手堅いやりかた。
病院組織を整理して、病院は診療所へ。病院組織はスリム化して、やる気を持った職員だけが残された。 もちろんその裏では、大量に解雇された病院職員。破綻した自治体だし、そんな人達にはたぶん、 市の職員としての仕事は残っていないはず。「どこかにいった」そんな人達がどこにいったのか、 そのへんはカメラに写らなかった。
病院の残ったベッドを利用して、介護センターが作られた。 内服薬を削って、リハビリテーションを中心に行うそんな施設は、 同じ高齢の患者さんを診察しても、収益を多く上げることができる。
訪問看護も始めた。これもまた利益率の高いやりかた。
どちらのやりかたも、いろんな地域で実践されて成果を上げている、手堅い手段。 残った職員は訪問看護に力をいれて、リハビリテーションに積極的に取り組んで、 病院の収益は上がり、寝たきりだったお年よりは、手厚いリハビリテーションの末、 自力で立ち上がるようになった。
部分の最適と全体の不利益
番組では順調な成果。それはきっと間違い無いのだろうけれど、 病院の収益が上がった分、きっと夕張市の財政支出はそれだけ増えている。
夕張は高齢者の町。65歳以上のお年寄りが4 割。大きな産業も絶えて久しいはずだから、 物語の主役、市立病院に長い間入院していた高齢の患者さん達というのは、 たぶんそのほとんどが、市の補助を受けて生活する人。
夕張市が実質つかえるお金は、年間 80億円ぐらい。
病院を運営するのにはものすごいお金がかかって、公立病院はどこも赤字。 県立病院級だと年間20億円、大学病院クラスになると、年間50億円ぐらいの補助金を 入れないと、病院組織は回らない。
院長は頑張る。リハの人も頑張る。患者も頑張る。収益は上がって、 病院の赤字は減って、請求書は市に回って、タダでさえ苦しい財政はますます圧迫されて、 他のサービス、学校の整備であったり、若い人の福利厚生であったりは、たぶん削られる。
たとえば村上先生の活動を意気に感じて、新しい医師が2人ぐらい、 今の病院に赴任することになったとすると、 その人達の給料とか、その人達が作る「売上げ」を支払うために、市の財政はたぶん、 さらに1 億円ぐらい飛んでいく。
今夕張の財政を支えている若い人達、普段は病院を利用しないそんな人達は、 負担した税のほとんどを、高齢者に吸い取られてしまう。
「医師が増えました」なんてニュースを見た翌月、どこかの小学校で給食が無くなってみたり、 毎日来ていたごみ収集者が週3 回に減らされてみたり。 若い人が高齢の人達を支えるのはどこの地域だって同じ構造だけれど、夕張みたいに 「閉じた系」の中では、たぶんそうした不利益は嫌でも目に付くような気がする。
税を負担する若い人達は、きっと余力のある人から外に出ることを考える。
村上先生達は、そのへん全部分かってて動いているんだろうけれど、職員の努力は結局、 市の年齢構造をもっと歪にしていく。
みんな正しいことを目指していて、病院だってもちろん、 医学的にも経営的にも正しい努力を行っているのに、 経済系が閉じてしまっている夕張市では、努力がすべて裏目に出てしまう。
可視化された世代間抗争のこと
集めた税金を誰のために使うのか ?
政治の機能というのは要するに、世代間の予算分配競争。子供は生産力と勢いで、 大人は老獪さと道徳で、各々正当性を主張して、自陣営により多くの予算を奪いあう。
普通の都市では、予算規模が大きすぎて見えにくかったり、「若者は年配のものを敬うべき」なんて 建前をみんなが飲み込んでたから、今まであんまり問題にもならなかったけれど。
年寄りは敬われなくてはいけない。人は元気にならないといけない。
当たり前すぎて、疑うこともしなかったこんな「常識」も、もちろん誰か考えた人がいて、 その人にとってはこんな「常識」が、その人を利する武器になったり、あるいはその言葉が生む 利権が案外大きかったから、いろんな人がそれに乗ったり。
少し前まで、高齢者の知恵は実際役に立っていて、たぶん年寄りを敬うことには ものすごいメリットがあった。
高齢者は頼りにされたし、敬われたけれど、それは人生が60 年だった頃の話。
80も後半回した、チューブ栄養で叫ぶだけの高齢者。そんな人にものすごく手厚いリハビリを行って、 請求書見たら軽く失神するようなお金をかけて、その人「敬って」得られたものは、 「自力で寝返り」であったり、足をばたつかせることができるようになったことであったり。
今は「この先」の話を積極的にするようになった。お金の話もする。 「よくなってもせいぜいこれぐらい」なんて話もする。 それでもほとんどのご家族はチューブ栄養を望むし、文句もいわずに対価を支払ってくれる。
それは道徳的にはとてもいいことなのかもしれないし、自分たちは神様じゃなくて、 なによりもそれで対価を得ている商売人だから、そんな決断に対して口を挟む 権利なんてない。
やはり「こんなはずではなかった」と思う家族もいるのだとは思う。
常識とか、道徳に従って、目の前の医者に対価を支払って。毎月のように馬鹿高い請求書回されて、 在宅介護に24時間、3年ぐらい費やして。得られたものは、痛めた腰と、 排泄物の臭いがしみついた部屋一つとか。
道徳守って与えられるはずの「何か」なんてそこにはなくて、認知的不協和の黒幕探して、 結局これは、｢医者が騙した｣なんて潜在的な思いにつながる。
ピンピンコロリ運動なんかが流行っているけれど、提唱する人達の興味は「ピン」にあっても、 行政とか、お金を出す側は「コロリ」させることしか考えない。
腹囲測定ひとつで診断できるメタボリックシンドロームなんて 怪しげな定義が作られて、それが既成事実化して、今度は健康診断の検査項目が 削られるらしい。血液検査なんかが大幅に減らされて、要するに医者は、メジャー片手に 胴回り測ってればいいなんて。
行政の補助は減る一方で、医師にできることもまた、減らされる一方。「道徳」と「対価」との 乖離は、これから先広がっていくことはあっても、道徳を見直さない限り、縮まることはありえない。
番組終盤、それでもリハビリテーションのかいあって、長い間寝たきりでしゃべれなかったお年よりは、 自分の力で歩き出して、歌をうたえるまでに回復した。
元気になった父親に久しぶりに再会したご家族は、その人の引取りを拒否した。
コメント
>>為替ってのはゼロサム～株式はゼロサムでなく
さっきの話しの続き
お金を増やせるのは造幣局と印刷局、つまり政府だけ。
インフレを考慮すると政府にさえ増やせない。
ある業界が年１０億円から１００億円に拡大したなら、どこかの業界が９０億円減ってるだけ（ゼロサム）。
かりに、まるごと９０億円が１つの業界から来てて、その業界がそれで売り上げゼロになって潰れたとしよう。
その業界は奪われる前は９０億円の業界だったことになる。
永遠の昔からある業界など無いので、最初にゼロから９０億円に伸びたことになる。
それは、どこか他の業界から９０億奪ったということ。
つまり、９０億奪ってなりたった業界が、９０億失って潰れた（ゼロサム）。
Posted by kk at 2007年10月18日 02:32
夕張の状況は、何となく酸素投与するとナルコーシスをおこすCOPDの患者さんのことを
想像しながら書いていたのですが、もはや「酸素」、医療資源を外部供給しても、それを
やりすぎると系が停止してしまうような。財政だけでものをいうと、最適解は病院を
全部閉鎖して、高齢者を近隣都市に移して養ってもらうことなんでしょうが、これなんか
は人工呼吸器管理とか、心肺同時移植みたいなもので、よほど実現性が低いのかもしれません。
Posted by medtoolz at 2007年10月16日 08:13
いつも鋭い洞察的な文章に感銘しています。今回も通読してみて、うーん、とうなったのですが、読み直してみると反論したくなるところが多く、コメントさせていただきます
「病院が赤字で、市の財政を食いつぶしている状態を打開するための対策が、かえって市の財政を圧迫していく」という予測をしていらっしゃいますが、村上医師たちの目標は、従来有していた病院機能を回復させて、病院が採算性を取り戻す事にあるのではなく、あくまで医療コストの削減であるのではないかと推察しています。
従来は、行き場が無いために何年も入院していた（そのために家族は病院に入院費を支払っていたが、自己負担分以外の医療費は、国民保険料および市からの補助金すなわち税金から負担されていたので、市の経済的負担に結びついていた）患者さんを居宅へ帰すこと。また、病院職員を減らし、規模縮小することによって、人件費・ランニングコスト等を削減していく計画だと思います。
これらの施策が進められた結果、かえって高齢者が増加して、医療の需要が拡大することにつながり、いったん診療所としてスリムになった組織がまた肥大化することになり、元の病院のようになってしまうのなら、御説の様な財政圧迫につながるかもしれませんが、もともとそこに問題点があっての改革なのですから、そういう道には進まないだろうと、外部にいるものとしても、思っていたいのですが。
高齢社会で、高齢者のために若い者たちの労働力が費やされていくのは、夕張市のみではなくこれからの日本社会全体の歩む道だと思います。夕張市に現れているのは、日本の将来のパイロット版なのではないでしょうか。
理想どおりに事が進むと考えてしまうのは楽観的過ぎるのかもしれませんが、むしろ「閉じた系」のなかにいるからこそ、理念にそって、現実を見据えた医療改革がなされるのではないかと思いたい、日本の将来の医療政策のプランは、霞ヶ関からではなく、夕張市から生まれるかもしれない、といっては言い過ぎでしょうか。
Posted by 北関東も医療過疎 at 2007年10月15日 23:36
>>為替ってのはゼロサム～株式はゼロサムでなく
これは俗説じゃないかな。
なんらかの産業の興から没まで全ライフサイクルの全投資を総計すると、プラマイゼロになったはず。
（政治的な補助金とか優遇税制だので歪んでると狂うので、それらを差っぴいた、正味のはなし）
逆に為替のゼロサムってのは表面しか見てない話で、投資して儲けよとする人の行動も含めて、為替相場が最適化されて、その結果、社会全体が最適化されて、その恩恵が薄く広くあるので、人類全体ではプラスになるはず。
Posted by kk at 2007年10月14日 09:19
>裏では上記のような問題を生じていたと知り
あくまでも推測というか、未検証の妄想ですが…。これから産科とか救急が集約化される流れ
のなかで、きっと自治体が負担する金額は増える一方だと思うのです。
>夕張は既に道
本当は、どこかの都市とくっついて負担を分担すればいいのでしょうけれど、東西ドイツの
合併と同じで、合併された側には高負担と不景気。難しいですよね。
>もしくはもっと崩壊したほうがいいのかも
このあたりは誰が舵を切るのか、患者なのか政治家なのか医師なのか、見えてきませんね…
Posted by medtoolz at 2007年10月13日 22:37
夕張が近未来の日本の縮図だと思うと、小児医療を除く医療、とくに老人医療は崩壊したまま、もしくはもっと崩壊したほうがいいのかも、と思ってしまいますね。
Posted by とおりすがり３ at 2007年10月13日 11:31
たしかに行動心理学系のエントリはコメントつけ辛いのですよね…（ブクマも…）
こういう具体的なとっかかりのある方が読みやすいし、コメント付けやすい。
そう言う風に読者の行動を誘導するっていうのは、どうですか？？
オフトピで。
・投資の中でも為替ってのはゼロサムで誰かが得すれば必ず誰かが損するそうですが、株式はゼロサムでなくて、全体の場にあるお金が生産されていくので云々と。
・長野県内、岩手県内、兵庫県内での閉鎖系が問題←→道州制
って議論が○ったのですが、夕張は既に道だからこれ以上閉鎖系のスケールメリットが上がらず涙？
Posted by Penumbra at 2007年10月13日 10:32
昔見たドキュメンタリーである瀕死状態の老人の命を延命するために数千万円の予算が使われていたとありました。一人の命を長らえる同じお金でいったいどれくらいの人の健康増進ができるのだろうかと当時考えました。
今でも日本のどこかでそのようなことが日常的に起きているのかわかりませんが、医師と家族が患者を見捨てない限りはそのようなことが起きていてもおかしくないと思います。
村上さんのドキュメントは何度かみて、（行動が）かっこいいなぁと思っていましたが、裏では上記のような問題を生じていたと知り、少しショックです。数年後には予算の取りありなどから現状行っている病院のサービスができなくなるということもあるのかもしれませんね。
Posted by y at 2007年10月13日 09:34
皆様コメントありがとうございます…。
>「実はラクして生きています」という人
これからは、70ぐらいじゃ楽できないんでしょうかね…。
>行動分析学に基づくエントリ
無理。全然反響でないんですもの。今月なんかはアクセス稼ぎの乞食エントリいっぱい
書いたから、何とかなっていますが…
>言おうとしていることが曖昧
断定は最近避けているというか、正しい結論なんて誰にも出せないし、きっと立ち位置ごとの
正しさもまた、みんな違うと考えていますので。
>改革できるような有能な人物も他に回したほうがいい
東大医学部の人たちなんか、そもそも医療に携わるべきじゃないんですよね。医療は
そこまで頭のよさが必要ないお仕事ですし、あんな人たちこそ、政治経済畑とか、
なにか企業を起こしてみるとか、そんな義務を背負うべきだと思うのです。
Posted by medtoolz at 2007年10月13日 08:11
医療だけの部分最適を考えれば、予算を増やしたり、同予算でより多くを得られる改革のできる有能な人物を配したりするほうが、いいのでしょうが、社会全体での全体最適を考えれば、医療予算を減らして、改革できるような有能な人物も他に回したほうがいい結果が出るんでしょう。
Posted by kk at 2007年10月12日 23:59
ずいぶん前にコメントした者です。
まったく同感です。よくぞ言った！ …と言いたかったのですが、最後の方で、あなたの言おうとしていることが曖昧に見えたので分からなくなりましたが、極論ですが、年寄りはコストをかけずに死ぬことが、世の中のためだと、私が年寄りなら思う（思いたい）のです。
そういう思い方を医者の人々も、共感して欲しいし、いや共感できなければ、そういう思いを、理解はしてほしい、と思ってます。
そうして公共のお金の使い道も、そのデンで考えてほしいのです。自分の立場だけで考えずに…。
Posted by D at 2007年10月12日 20:31
> 久しぶりに再開したご家族は
×再開 → ○再会
惜しいtypoですね。
関係ないですが、一読者の希望として、行動分析学に基づくエントリが増えると嬉しいです。
Posted by no-name at 2007年10月12日 20:08
多分、寿命が長くなった分定年は遅くしなきゃならないし、経済系を一巡するくらい（本当は世界一周以上）「無駄」のカットは進まなきゃならないのでしょう。
ある部分で「無駄」な支出が減ったら、その分誰かの収入は減るわけで。その分、その誰かが低コストで生きられる社会になっていないと困る訳ですし。
今「実はラクして生きています」という人は、今までより多く、心・技・身体・頭のどこか、もしくは全部で汗をかかなきゃいけないのでしょう。
Posted by Anonymous at 2007年10月12日 18:35
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