レジデント初期研修用資料（旧）

DICが起こりかけている時って、患者と話してて、なんだか変な感じがして、何か起きてるにちがいない、起きてるとしたらDICくらいか？と考えて、d-dimer測ったら、やっぱりそうだった、っていう経験が、思い出すだけで３回あるんですが、同じ経験した方いないですか？ 昏迷とまではいかない「この人こんな性格の人だったっけ？」っていう程度の、会話の変化なんですが。 一人は癌の方で翌日死亡。もう一人は感染症の方で翌日昏睡になりましたが、発見はやかったんで救命できました。 もう一人は何の人だったか忘れた・・ 「DICの精神症状」で、何回か調べてみたんですが、出てこなかったですね・・

内科から皮膚科に転科した関係で、膠原病診る機会多かったですが、間質性肺炎起こしてきたときの、急性期の単純胸部XPの読みは、呼吸器内科の先生よりも鋭かったなあ・・ 初期だと、ほんとにわずかな間質陰影の部分的増強だけですからね。呼吸器内科の先生は、レ線の読み方に慎重というか、アーチファクトや撮影条件考えすぎる傾向あったような気がする。いまはCT気軽に取れる時代ですよね。

「CPK低値の皮膚筋炎」という皮膚科では地雷的存在の疾患があって、私が勤務してたところは９００床ほどのかなり大きな病院だったんで１~２年に一回経験してました。 これは厄介ですよ。CPK低くて筋炎ないのに何で皮膚筋炎なんだ？って皮膚科医以外なら思うでしょうが、皮膚科の眼で見ると、非定型な皮膚筋炎としか診断つけようがない。「非定型」ですからね。典型的な皮膚筋炎何回も診断した経験がないと、その診断にすら至らない。 「CPK低値の皮膚筋炎」の方がいらっしゃると、もうそれは、その方が診察室のカーテンをくぐった瞬間にわかる。それから、型通り採血やら皮膚生検なんかするけど、本当に必要なことは、まさかそんな大それた病気だなんて思ってもいない家族に、きわめて予後不良だということを理解してもらうこと。大抵は数ヶ月内に治療抵抗性の間質性肺炎でお亡くなりになるから。 次に説得すべきは、今のところ何の兆候もなくPaCO2も良好な患者を、呼吸器内科の先生に頭下げて、継続的に診てもらうこと。これやっとかないと、皮膚科としてはヤバい。

もう使うこともない知識というか「知恵」ですね。論文に書いたところで、採用されっこないし、そもそもどう論文に仕立てればいいのかもよくわからない。

EBM,JBMならぬ「直観に基づく医療」てのもいいかも（笑）Intuition based medicine (IBM)かな？ 誰かが↓のDICのような話を振って、それに賛成する医師の数でもって信頼性の重みとするといいかもしれませんね。

PS: 重箱隅つつきですけど「直感」と「直観」は違います。 ttp://kenuchka.paslog.jp/article/38921.html 私はこの語感の違い、かなり重視します。

いつも読ませていただいてます。 国家試験も終わり、うまくいけば春から研修医生活の始まりです。 昨今の医療事情から医療訴訟や医療制度関連の話題がどのブログでも多くなっていますが、 今回のような話題はこれから研修をスタートする私たちにとっても学ぶところが大きいのでありがたく感じています。 過去ログではもっと臨床研修関係の話題が続いていたこともあったようですが、 早いこと医療を取り巻く問題などを気にせずに、医学や研修の話題に集中できる世の中になってもらいたいものですね･･･

元サイト（と読んでいいんですかね？）の資料も参考にさせていただいています。 これからも期待しています。

II度房室ブロックのI型とII型（WenckebachとMobitzII） の区別は心電図が発明される前から発見されていたんだよ、とはウチの師匠の口癖……

motoさま DICの件ですが、なんとなく患者さんが興奮状態に陥っていてコミュニケーション取れない感じですか？深夜救急で血算取っても、血小板の下がりなし。凝固測れず、でも採血部位から出血が止まらない。

PM/DMのIPって本当に難しくて怖いです。世にヘリオトロープ疹とはいいますが、お岩さんと言った方がいい。しかも片側性。はっきり間質影が出てきたら最後、ステロイドパルスもCy-Aもまったく効かない、みたいな感じですね。

おはようございます。 その気になれば、機械に予感を実装するの、そんなに難しく無さそうなんですけどね。

DIC あんなものも予感できるものなんですね。ICUやっててDICの患者さんはいっぱい いましたけれど、DICそのものが予後を左右した人はあんまりいなかったですね。 何か治療方法が進歩したわけではないと思うんですが、あれは何でだったんでしょう?

新人候補 様 研修医向けの臨床情報を提供するサイトとしては、ここはもう2年ぐらい前にその役目を 停止してしまいました。。 Web 世界にはもっと面白い話を書く先生方も大勢いらっしゃいますし、なによりも 病院内には本当に腕の立つベテランがまだまだたくさんいます。実世界での出会い ぐらい面白くて、役に立つことは他にはないし、それはどれだけネットが進歩しても 変わることはないと思います。がんばってください。

＞はおはお様

DICの件、その通り、そんな感じです。＞なんとなく患者さんが興奮状態に陥っていてコミュニケーション取れない感じ

我々は分娩管理において胎児を集中管理しているわけですが、 血圧もSpO2も測れず、唯一のモニターは心拍数しかありません。

それでも、かなりの管理ができるものです。

Dr.motoさま それって､septic encephalopathyでは? ICU入院後に発症する意識障害では最多の原因で､sepsisの初発症状としても出現します｡参照は､ Mahler J, Young GB. septic enecephalopathy. Intensive Care Med. 1993;38:177-187.

＞ドロドロ専門医様 ご指摘ありがとうございます。たしかに、次の日には昏睡状態で、Sepsisはありましたから、sptic encephalopatyの初期症状を、そう思った可能性はありますね・・ ただ、その前の経験は悪性腫瘍でsepsisは無くて、そのときと全く同じような、会話上の「あれっ？」と思うような奇妙な変化だったです・・突っ込まれるとだんだん自信なくなってきました。 私の勤務してた病院はＩＣＵはありましたが、ＩＣＵに移動しても、主科主治医はそのまま、という方式でした（その当時）。もちろん専任医師なんていないし、自分とこの病棟で個室管理のほうがよほど勝手がいいいいで、ＤＩＣで昏睡になった子も一般病棟で済ませました。 Sepsisから急に意識障害きたす患者はときどきいて、ある子なんかは北海道から入院してて（当時私はある分野で名が売れてて、全国から入院患者来てたんです）、この子死んだら、どうやって説明すりゃいいんだろ？と思いながら、夜中に親に電話入れました。辛かったなあ・・ 皮膚科に所属して、全身管理の必要な入院患者を診ざるをえない、ってのは、内科などメジャー科の先生には想像しにくいストレスがありました。看護婦さんの目だって違うし。「なんでこの先生、皮膚科のくせにこんな状態の患者診てるの？」って感じです。私だってできれば診たくなかったですよ。だけど、ほかに診てくれる先生いなかったんですよ・・

すっかり疲れ果てて、いま美容で自由診療。看護婦さん不信はずっと続いてて（自分、大学と国立病院しか知りませんから。お金払って看護婦さん雇おうなんて気にならない。わかるでしょ？）、今日も朝から静脈麻酔で２人手術。自分でルートとって、呼吸状態気にしながら１人で手術してます。時間が長引くと舌根沈下ぎみになるんで、ときどき下顎もちあげながら。 で、エントリーの話題に戻り（？）ますが、SpO2とかECGとか、最初はモニターしながらやってたんですが、情報量多すぎると、とっさの判断に戸惑う。↓の産科医様の話に通じるかもしれないと思うのですが、呼吸音と喉・胸壁の動きだけ意識してれば、だいたいわかる。で、モニターってのは、警告音やらいろいろ音を出すから、呼吸音聞くためには、うるさい（笑）。だから最近は消してます。うちの手術室の静かな守り神と言うかオブジェに近くなってきました。

まあ、いくらでも突っ込み所のあるむちゃくちゃなことやってますが、それでも昔の、機械や人がたくさん揃った大病院で勤務医やってたときよりも、はるかにストレスやリスク感は少ないんですよ・・なんだか不思議です。

＞＞ドロドロ専門医さま、moto様、medtoolz様 すいません。DICじゃなくてSepsisですね、確かに。 今思えば、Vibrio vulnificus感染症の敗血症で、例に漏れず激烈な経過を辿りました。血小板はLCで、もともと低い方でした。 酒飲みの肝硬変の方は、真夏の刺身は禁忌です。

肝硬変の方は、真夏の刺身は禁忌 あれ、患者さん本当に苦しそうなんですよねぇ…。。。

苦しいっていうのともちょっと違う。 患者さんがぴょんぴょん飛び跳ねているんです。足が痛いって。でも外見上はなんともない。Xpも骨折なし。整形外科医も首をひねる。その間患者さんは大騒ぎ。 とりあえず、入院，抗生剤投与。で、翌日は阿鼻叫喚、となるわけです。

「いやな予感」がして実際にやばいことが起こったときに、そのやばいことが起こる前の状況を事後的に検証するとたしかに熱型表やラボデータにおかしな兆候はある。でも術後の患者では、CBCとかCRPとか肝機能とか電解質とかがフラフラするのはよくあることなので、「まあこんなもんだよね」とか「とりあえず様子見ましょう」となる。

でも、担当ナースの不安そうな様子とか自分が診察して受けた印象とかからいやな予感がしつつも「とりあえず様子見で」というときと、ラボデータが少々おかしくても本当に大丈夫だと感じて「まあ様子見ようよ」というときとを、モニターやラボデータは峻別できない。というか「いやな予感」を生み出す源泉をまだ理解できていない以上は、これを機械に装備することは無理だと思います。

以前のこのブログのエントリーで、「思考と感覚のズレがいやな予感につながる」というようなものがあったように記憶しているのですが、それを深化させたものをを望んでいる人間は少なくないと思います。ぜひ読んでみたいのでよろしくお願いしますよ！

翌日は阿鼻叫喚 入院するとき元気な人というのは、本当に嫌なんですよね。リカバリー大変。

思考と感覚のずれ これでしょうか? http://medt00lz.s59.xrea.com/blog/archives/2006/06/post_361.html

このお話は、ロシアの民族学者、ウラジミール・プロップの「物語のパターン」という議論 を底本にしたのですが、自分でもよく理解できないままに書いたためか、論旨が見事に破綻 してますね…。ブックマークも全然つかなかったし、みなさんよく見ています。 当事者は絶対に客観的な視点は持てないし、「真っ暗な海を走る船の方角を当てる方法」 というのは、過誤回避を一般化した問題として、もっと議論されてもいいと思うんですが。

無医村的ICU、CCUで仕事をすると、どうなると患者が死ぬかを徹底的に教育されました。 おかげ様で今では「なんだか変」と思って、できることをして、ビンゴ！となることが多くなったような。新人の頃は「変」と思うだけで、その感覚をそのままにして、大変なことになることもありました。 この感覚って私にとっては、第六感的な感覚で、いまいちはっきりしないのだけれど、絶対に無視できない難しいもの。

産科医様のコメントを裏付けるような読み物を見つけました。 ttp://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2002dir/n2487dir/n248702.htm#00 エントリーとは外れてしまいますが、 ttp://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2002dir/n2489dir/n248905.htm#00 のHarvard Medical Practice Studyの結果も大変興味深いです。未読の方お勧めですよ。

ええ、ええ、まさにそのエントリーです。 当時、自分のゴーストのささやきに忠実になれなくて大変なことになったけどなんとか助かった症例があって、そのエントリーがしっくり来たのです。そのころはソーシャルブックマークのことも知らなかったなあ。 その後、2･3回あのエントリーのおかげで命拾いしたことがありました。ありがとうございました。

やるべきことはやっているはずなのに、看護師につっこまれたとき、「これ以上どないせえっちゅうんや！」と胸を張って言えないあのなんとも言えないモヤモヤした感覚をどのように定量化するか、あるいは定量化可能なのか興味ありますねえ。

第六感 これもまた、再現可能な技術としてモニター機器に組み込むの、充分可能だと思うんですよね。 今すぐは無理にしても。製鉄業の高炉制御システムとか、これにかなり近いことをやっています。

Harvard Medical Practice Study 病気の重症度とは別に、医師の見た目の印象と、訴訟確立とが相関するなんていう 報告もありましたね…。見た目の印象がいい人というのは、やっぱりものすごく特みたいです。

まさにそのエントリー 物語理論は面白そうで、専門書買い込んだりしているのですが、最初から理解不可能な 記号の説明から入るという…。ラカンの講義録をもっと難解にしたかんじで、読めるもんなら 読んでみな、という感覚が行間から伝わってきて、挫折しました。分かりやすい本ないんでしょうか?

物語理論とは違いますが、私は柄谷行人の初期の文芸批評を読んで判ったような気になって喜んでおりました。「マクベス論」とか面白かったです。先生はすでにお読みかもしれませんが・・・

まだ読んでないです。。。 私は根っこがSFで、メッキが人文科学でここまでやってきたので、 文学畑の人達の本はほとんど読んだことがないんです。 たぶん、本職の人から見ると何かが欠落した議論ばっかりで、 逆にそこが面白がられてるんじゃないかと。