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2007.02.08

改革は外からやってくる

医療の自由化に欠けているもの

公平配分政策から、傾斜配分政策へ。

資本を公平に分配することを止めて、富を生み出す力が強い人達に集中して分配すると、 社会全体が活性化してみんなが豊かになる。

貧富の差は当然激しくなるけれど、社会全体が豊かになれば、 贅沢で新しい技術はすぐ安価になって、やがて社会全体に行き渡る。 テレビやクーラー。昔はごく限られた人々だけの贅沢品だったこうした製品も、 今では一人暮らしの学生だって持っている。

新自由主義がよりどころにしているのは、こんな考えかた。

医療の自由化も進む。

医師は地方から引き上げて、目先の効く研修医はみんな都会へ。 もうすぐ混合診療が解禁されて、自費にはなるけれど、海外の薬も使えるようになって、 医師の収入はもう少し良くなって……。

自由化すれば、保険の制約がなくなる。できる人達の対価は、きっとアメリカみたいに天井知らずに なるけれど、できない人は地べたを這うことになる。

傾斜配分社会が健全に成り立つ前提は、大量生産とコストダウン

自由化が進むことで、医師の地位は上がる一方にも見えるけれど、 その先にあるのは技術の一般化。医療の技術が貴重なものではなくて、「当然のもの」と 査定される時代がくれば、現状維持ができる人なんて本当に少数になる。

始まりは海外から

医師の技術が高価になりすぎてしまったアメリカでは、 診療資格を持った看護師による「ミニクリニック」という試みが始まっているそうだ。

アメリカで最近誕生しているのが、異業種の医療サービス参入による「ミニクリニック」だ。 ウォルマート、ターゲットといった大手小売チェーンや、ウォルグリーンなどのドラッグストアチェーンが、 次々に店内に簡易クリニックを設置するトライアルを始めている。 従来型の病院では一回あたり110ドルかかった診療を、40-60ドル程度とほぼ半額で提供。 行うのはちょっとした怪我や風邪、予防接種といった簡単な医療行為のみで、 少しでも問題がある患者は一般病院に行くように指示する。予約は必要なく、 待ち時間があっても、併設店舗内の買い物で時間をつぶすこともできる。 トンデモない米国医療システムからイノベーションが生まれるのか

あるいは、最近のフィリピン。医師の海外流出が激しくて、医師のいない地域があちこちにできている この国では、医師の仕事を看護婦さん達が引き継がざるを得ない。

この2ヶ所で始まっているのは、「医師なしで医療を行う」という社会的な試み。

まだまだ実験なんていうレベルではないだろうけれど、社会的な要請があったり、他の選択肢が ありえない地域では、医師以外の人が医療行為を行う機会というのは増えるはず。

現場で必要になるのは、以下の3つのツール。

  • 「病名別」ではなくて、「症状別」の診断/治療のチャート
  • 「こうなったら医療機関を紹介する」というガイドライン
  • 医師以外の人でも安全に処方可能な薬のリスト

フィリピンの保険行政の人が作るのか、あるいは支援に入ったWHO 系の人達が作るのか、 たぶん誰かがこんなガイドラインを配布して、他に選択肢のない政府がそれを承認する。

何年かして、今度は医療経済畑の人が入ってきて、 「本当に医者なしで大丈夫なのか?」という検証を行うことになる。

「大丈夫だった」という結論は最初から決まってる。自由主義社会がそれを要請しているから。

はじまりの終わり

「1+1 」はいくつか?

  • 数学者 「2ですが、そうならない公理体系構築することは不可能ではないと思います」
  • 工学屋「ちょっと足して実験します」
  • 経済学者 「あなたはその結果をいくつにしたいのですか?」

統計の結論というのは、事実が決めるんじゃなくて社会が決める。

リスクの低い状態ならば、医師以外にも医療ができて、それは危険でも何でもない

「医療技術の進歩の結果、医療のコストが下がって、誰のもとにも行き渡るようになる」というのは、 自由主義的な考えかたにとっては「当然」の結果であって、そもそも検証にすら値しないもの。

医療技術の進歩は、いつも植民地だった国から始まる。 人「権」費が安い国で十分な検証を積んだあとは、アングロサクソンがそれを利用する。

たぶん、欧米諸国にも同じような診療チャートが導入されて、個人が負担する医療費は安くなる。 本当にリスクの高い患者さん、あるいは相応の負担を厭わない患者さんは、今までどおり病院へ。

社会科学系の仕事では、アメリカという国は何をやっても「うまくいった」という結論しか出さない。 こんな制度はそのうち日本へ。どうせそのころには地方の医療なんて滅んでるだろうから、 他に選択肢はないはず。

終わりのはじまり

  • リスクの低い患者さんは、チャートに従って投薬
  • 危なそうな人は、その時点で病院へ

助産院と病院との危険な関係は、たぶん全科に適応される。

免許持ってるだけで食べられた時代は終わり。風邪薬だけ出して、笑顔振りまいてればお金になった 時代は終わり。そんな仕事はもっと人件費の安い人達が全部奪ってしまうから、 病院に回ってくるのは重篤な人、トラブルになりそうな人、何が原因なのかさっぱり分からない人、 そんな人たちばっかりになる。

医師の対価は、その人が背負えるリスクに比例するようになる。

法律の改正は最小限で行ける。「応召義務の強化」一点のみ。

訴訟社会への流れが逆転することはないだろうから、ここから先は本当の自由競争。 低リスク低対価をとるか、高リスク高対価をとるか、二者択一。

助産院から「どうみたって手遅れだろ…」みたいな人が送られてくる。 生まれてくる子供の顔は真っ青。産科医の顔はもっと真っ青。

そんな光景は、もう少ししたら日本中の総合病院で見られるようになるだろう。

安売り競争の時代を越えるには

公平ルールか、傾斜配分か。今いろんな業界でおきているのは、2つの分配ルールをめぐる衝突。

医療の世界に自由競争を望む声は大きいけれど、それは当然、医療技術の低価格化を生むし、 たぶんそれなりの割合の医師は、その波に飲まれてしまう。

医師会はきっと反発してくれると思うけれど、 こうなった時代を乗り越えるやりかたを考えておいても、 損にはならないと思う。

本当の万能選手は滅多にいない。診療はできても、外来から入院のマネージメント、 保険行政から病棟掃除のコツまで分かる人はいない。

スペシャリストになる。レントゲン写真が読める人はたくさんいるけれど、写真を自分で撮れたり、 放射線設備室の設計を自分でできる人はほとんどいない。その分野のスペシャリストというのは、 全部知っている人。

昔診させていただいたエンジニアは、製品を各国の電力法規に合わせて 調節する技術で身を立てておられた。 「調整」ができるためには電気回路を理解していて、 各国の法律や、製品検査のやりかたを熟知していて、 さらに製品を「調整」したらどんな問題がおきて、それを回避するにはどうすればいいのか、 そんなことを全部知っていないといけない。

万能選手でスペシャリストになるというのは、たぶんこんなことだと思う。

常にチームの最下位でいる。自分よりも上手な人達と仕事をし続けないと置いていかれる。 研修医の人で、もしも自分が同級生で一番優れていると感じている人がいるならば、 そこはもはやあなたのいる場所ではないかもしれない。

魚の釣りかたを学ぶ。魚釣りの技術をマスターすれば、毎日魚が釣れるけれど、 多くの人は魚を一匹もらったら満足してしまう。 誰かに助けてもらったら「どうやったのか」を自分のものにする。

まじめにやる。どうせいなくなるからとか考えて、下働きで不十分な力しか出せない人は、 本当に全力を出す機会そのものが来なくなってしまう。

失敗を学ぶ。間違いを問題にすることを恐れないで、 できれば解決策を提示できるようになるか、誰かに聞いて、問題の解決にかかわれるよう努力する。

作文する/友達を作る。雇用が流動的になったとき、頼れるのは「どんなことをしてきたのか」という証と、 友達の数。書類仕事をサボらないで紹介状をやりとりしたり、症例を発表したり。

ここに挙げたのは「勝つ」ための方法じゃなくて、「負けない」ための方法論 (「My Job Went To India オフショア時代のソフトウェア開発者サバイバルガイド」という本の改変)。

本当のトップを目指す人達はこんなこと考える必要なんかなくて、ひたすらに自分の腕を磨けば いいのだけれど、才能なんか無い奴にとっては「自由になった世界」なんて地獄そのもの。

そんなふうには絶対になってほしくないし、またそうならないと信じてはいるのだけれど。

Comment & Trackback

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「医師なしで医療を行う試み」というのは既に日本でも行われているように思います。

相談薬局というのがそれに該当するように思いますが、 医師の方々は相談薬局にどのような印象を持たれているのでしょうか。

ttp://www.seiwakanpou.org/ ttp://murata-kanpo.ftw.jp/u22435.html ttp://www.taiyodo-kanpo.com/syorei.htm

リスクの低い状態ならば、医師以外にも医療ができて、それは危険でも何でもない そのリスクの評価はなかなか難しい。 風邪かと思っていたら、とんでもない肝炎や甲状腺クリーゼやCNS感染症が混じっていたりする。 高齢の医師は,小児の危機に鈍感だったりする事があるが,案外小児の死が普遍的であった時代の記憶を引きずっているのかもしれない。 何気ない事が難しい。 99%は大丈夫。1%のリスキーな症例を、合理的にしろ非合理な感覚にしろ、引っ掛けうるというのは、医師にしろ非医師にしろ、特異な感覚ではないでしょうか?それはマニュアル化可能かと言われると、ちょっと難しいと思う。 なーんて非論理的な、他人には了解不能な領分で今まで生きてきた人間が毒づくテスト。

皆様コメントありがとうございます。

相談薬局 漢方の分野は、西洋医学方面からは不可知の立場しか取れないですね…。 西洋医学の医者が使う漢方と、漢方屋さんが使う漢方とは全く別物と考えないと、 お互い喧嘩になるだけ。我々が処方する薬の半分ぐらいを薬局レベルで処方が 可能になるんじゃないかと。

風邪かと思っていたら、とんでもない肝炎や甲状腺クリーゼや… そういうのが、「どうしてこんなになるまでほっといたの!!!」という我々の 悲鳴と共に、責任背負って救急外来に現れたりするんです。きっと。

お答え有り難うございました。

しかし、一部の相談薬局は医療行為すれすれの事を行っているようにも思えるのですよね

意欲ある人はベッドを用意し腹診や脈診に取り組みますが、これは違法行為です。 鍼灸師の資格を取得してこれを行なう例もあります。いずれにしても 腹診や脈診で診断できる範囲には限界があります。その限界は西洋医学の 診断と比すべくもなく原始的で稚拙で、ひたすら熟練と勘と偶然の的中に頼るものです。 ttp://ww7.tiki.ne.jp/~onshin/zakki03.htm

西洋医学VS東洋医学ではなくて、ドクターVSウィッチドクターという 構図ができているのではないかと思った次第です

ただ、マッサージや鍼灸や接骨院とどう違うんだと言われたら、 確かに言葉につまるようにも思います

何年か前に中国に行ったとき、街の薬局を覗いてみたんですが、一般薬の続きでコンドーム売ってるのは、日本と同じだったですが、そのさらに横で、大人のオモチャ堂々と売ってるんですね。。。あれには、びっくりした。 その反対側に軟膏のコーナーがあって、デルモベートがごろごろ。その隣に漢方薬が勢ぞろい。 鹿の角とかも丸ごと売ってたなあ。

医者は薬局開設できるんでしたっけ?医者が医師免状飾って「相談薬局」するってのはビジネスモデルとしてどうなんだろう?ビリッジバンガードっていう本屋があって、本と言うより、ほとんど雑貨屋。 医者が本屋やったらどうだろうか? 「先生、眠れないんです」 「そこの棚にある『良く眠れる本』と『私はこれで鬱を克服した』2冊買いなさい。とくにp24~25は暗記するくらい読み込むように。」 とにかく人がやってないことやってみないとね。ビジネスとして医療の明日を考えるなら。そう考える私は「工学屋」なんだろうな(笑)。

普通にこれまでの医療で生き延びる一番の安全策は、宗教の庇護に隠れることじゃないかな。欧米ではキリスト教系の病院があるけど、日本なら創価学会とか。エ○バの証人なんかも、輸血△否さけぶくらいなら、自前で病院作ったらいいのに。 「う△お」って雑誌なんか、創○学会に買い取られちゃってるし、これから宗教系の病院増えるんじゃないかな。 宗教が患者の心つかんでてくれれば、医者は医療がやりやすくていい。ただし、格付けは、医者は宗教者より下ということになるでしょうけど。 しかし、マジで宗教系の病院、これから「普通に」医者やりたい人にはいいかもしれない、と思う。ただ、宗教を研究して選ばないとだめですが(財源が潤沢で信者の信仰が厚いところ)。 念のため、私自身は無宗教です、残念ながら(宗教持ってる人見ると、ときどき羨ましくなる)。

入り口からずらーっと花粉対策用マスク・サプリメント・コンドームから隅っこには大人のオモチャまで並んでて、奥の奥まで行くと、ようやく診察室にたどりつく。待合の合間に患者さんは買い物して、待ちきれない患者は、適当に市販薬とりあえず買って出てってしまう。そんなクリニックどうでしょうね?

バイアグラとかプロペシアとか、処方必要だけど、買うのがはばかられる薬は、売り場にカードかけておいて、それを診察時に出せば、何も言わなくても処方してくれる。 どうかな?

とにかく、自由な未来っていうのは、想像力から生まれると思います。未来の常識は現在の非常識。

「医療行為すれすれ」ってのもねえ。。 「違法行為」ってのも、なぜそれが違法なのか?ってことを突き詰めていくと、単に権益の争いに過ぎないことも多い。

権益の争いの結果できた「法律」があって、それに違反してるから「違法」。 倫理なんて5年で変わる。そのうち日本でも薬局で大人のオモチャが買えるかも。

美容では、たとえばレーザーや針脱毛は、厚労省の見解(通達)では医療行為であって、エステでするのは違法。 ところが、大手エステは通産省から天下り大量に受け入れてて、通産省的には、産業活性化のために、エステティシャンの国家資格まで作りたがってる。 最近、2chでもスレが立ってる、保険と自費の二重請求をテレビ局にスクープされた、厚労省官僚出身のある美容外科の先生は、「エステの脱毛は医療行為で違法だ」と強く主張して裁判まで起こそうとしたんですな。 目的は、美容医療の健全化ではなく、権益に欲がくらんだんだと皆が思ってます。10年前ならともかく、今の時代、エステだって脱毛にはすごく気をつかってる。 その結果・・・かどうか?・・エステ側の誰かが「あんな奴、叩けばいくらでも埃出るぞ。うぜー奴だ。」とか思ったのか、どうか? テレビ局が立派に正義のマスコミ報道で告発しました。 で、わたしども、場末のプチ美容整形医は「ひえー、エステって怖っわー。」と認識を新たにして、月一店舗一万円相場の、「エステ提携クリニック」ってやつをやらせていただいています(笑)。 エステもマスコミの大きな広告主だからねー。ひょっとしたら株主かも。

まあ、「医療行為」なのか?とか、「違法なのか」とかは、オモテからいくら考えてても、無駄だと思いますよ。

ビレッジバンガード面白いですよね。内の近くのバンガードでは最近澁澤龍彦と球体関節人形フェア をやっていて、まだ持って無かった本を多数購入しました。

Sun がサーバーソフトを無料公開する傍らでサーバーマシンを販売してみたり、 IBM が自社ソフトを無償公開する傍らで、彼らはサービスを中心としたビジネス モデルにシフトしてみたり、ITの人達は競争の激しい「本業」を武器にしないで、 むしろそれの価値を「ゼロ」にした先で勝負をするのが最近の流れだとか。 医療もそうなるんじゃないかと想像したのが、こんなエントリーなんですが。

>競争の激しい「本業」を武器にしないで、 むしろそれの価値を「ゼロ」にした先で勝負をするのが最近の流れだとか

うん、その感覚はたぶん正しいです。 私は美容自由診療オンリーですが、皮膚科専門医もってて、水虫や湿疹の相談受けたときは、外用薬なんか、販促品としてただであげちゃってる。たかだか数百点のケチくさい保険請求なんかしてるより、よほど受けがいい。 診断料とか、買い叩かれる傾向のものに、愚痴言っててもしかたない。商品価値無くした材料は、いっそ全部無料化して、ほかで利潤を狙うのが、最近の流行。

かだし、このやり方も、珍しがられるうちが旬なんで、それが当たり前化したときには、また新しい戦略考えていかないとね。

↓スミマセン。これ私ですね。名前書き忘れました。

10年後の日本人の20歳人口はかなり正確に予測できるけれ ど(現在の10歳の人口より若干少ない)、10年後の日本の「医師数」はなかなか難しいですね。 こういったミニクリニックとか海外からの移入とか、変動要素がいくつもあって。きっと「常識」では予想もつかないことが20年後には起こるんだろうなぁ

未来予想なんて誰にも出来なくて、ここに書いたのも単なる妄想なんですが、こんな流れも 可能性としてはありかなと。 で、問題なのが「医療のコストダウン」というこんな流れが実際妄想可能で、誰だってこの程度 思いつく傍らで、従来の医療モデルに乗っかってる我々の代表は、どんな未来予想図を 描いているのかな、というのが一向に見えてこないことで。 プランにはプランをぶつけていかないと負けちゃうのに、医師会の上の人たちが考える 医療の未来というのが何なのか、それを示せないと本当にこんな流れになってもおかしく ないと思うんですが。

医療法69条の広告規制っていうのも、たぶん、誰かと誰かの権益の衝突でもって、出来たんだと思いますが、どういう経緯だったのか、誰か知ってる人いませんかね?

広告規制ある限り、医者や病院は、自分の得意分野や実績を誇ることもできないし、その一方でサプリメントや健康食品なんかは怪しげな効果効能広告し放題だし。 国民の感覚、おかしくもなりますよ。 69条解禁して、大々的に医療広告皆が始めれば、国民の意識も変わるし、マスコミも医療側に気をつかうようになると思うのだがな。 広告されれば「医療は商品」という感覚も浸透する。何も不都合生じないと思うのだが。。。

Yosyan先生のところで話題になってる「病院機能評価」ってのも、病院が自分で広告・自己主張できないのにつけこんだ、官天下りシステムみたいに私には思えます。

医師会がまず取り組むべきは、ここだと思うけど、大病院が広告始めて自分の診療所の患者がますます減ったらと心配する会員が多いうちは無理かな。。。政府に診療点数働きかけることくらいしか、合意形成できないんでしょうね。日本の財政考えたら、そんなもん、もう無理でしょうに。

もっとも自分は医師会入ってないんだけどね(笑)。

未来予想↓

 「医師会」というのは、急速に力を失っていく。というか、存在が消えることは無いが、社会的意義が変わっていく。 弁護士の弁護士会、建築士の建築士会程度になって落ち着く。

 民間資本の医療への参入は、当初は間接的に行われる。間接的に、というのは、たとえば「私立○病院グループ」がどんどん公立等の赤字病院を買収していくが、その資金は△金融機関から、といった形。

 たとえばトヨタが直接企業経営の病院を作ろうとしても、医師会が必死で潰すだろうが、↑のような形の民間参入は抑えようがない。  医療法人は配当が禁止で内部留保が貯まって行くだけだが、第三者から金を借りて病院を買収していき、その返済+利子の形で内部留保が貯まらないようにグループを「発展」させていけば、利潤は「第三者」に渡る。

 いずれ時期が来て、医師会の力が衰え、直接企業経営の病院が解禁になれば、医療法人は晴れて解散してもいい(内部留保はほとんど無いはず)。

 今は、この過程の進行中で、「第三者」は採算性の高いビジネスモデル・病院システムの模索中、ってことだと思います。

 「私立○病院グループ」にあたるものは、日本全国各地にあって、だいたい一族経営なんでしょうが、いずれ「第三者」に乗っ取られて追い出されちゃうよね。  だけど、当面は、自分のグループがどんどん発展していく快感と見栄とで、しっかり踊らされちゃうわけだ。

未来予想(まとめ)

だから、日本では、医療は「銀行」がまずは支配しそうな気がするな。 なぜなら、既存の医療法人を介して、現状でも合法的に参入して収益上げうるもんね。 これから開業しようとしている人が、唯一信じてもいいコンサルは、地方銀行。銀行によっては医療チーム作ったりしてもいる。 卸さん機械屋さんと違って、実際に経営うまく行ってお金+利息はらってもらわないと商売にならないから、真面目だと思うよ。

アメリカではHMOとか、民間保険会社が医療を実質支配してるんだよね。日本はたぶん銀行になるでしょう、うん。

未来予想(続き)

すると、今、銀行系のカード会社とかもあるけど、遠い(近い?)将来には、銀行系の病院つーか、医療サービス会社が展開されるわけだ。

これは便利だよね。患者に支払い能力があるかどうかも、すぐにわかる。一定額以上の預金があれば、優先的に病室がとれたりとか。 「当院初診の方は、あらかじめ、受付横にございますATMにて、○銀行クリニック支店に口座をお開きの上、預託金として△円以上をご入金ください」 って張り紙出るんじゃないかな。

どうかな?(笑)

美容外科は現状でも自由診療で、クリニックの開設者として医者雇いさえすれば、ヤクザでもパチンコ屋でも経営できる。 名前変わらないまま、クリニック自体が商品として売買されることも多い。 最近聞いたのは、某車ディーラー会社がかなり知名度の高いチェーン系美容外科買ったな。 だけど、すぐに、手に余ったと見えて、転売しちゃったらしい。 ラブホテルなんかも、結構真面目な中堅企業なんかが、社会的体面考えてわざわざ子会社作ってカモフラージュしたりして経営してたりするんだよね。

連続投稿でごめんなさいね。 こういう掲示板に書きながらだと、自分の思考がまとまりやすいんです。 チラシの裏だとこうはいかない(笑)。

年に2千万円黒字出す病院(医療法人)があって内部留保5億円あったとする。5億円と土地建物担保にとって10億円貸して、新たな病院買収させる。新たな病院事業が収支トントンでも、たとえば、利息を年4%と設定すれば、最初の病院の黒字分と、5億の内部留保から2千万円づつは、ゆっくり資金移動していく。 こういうのは、銀行の本来の事業じゃないだろうから、銀行が仲介のための子会社作るんじゃないかな。医療コンサルタントっぽい名前で。 うまくいけば、過去儲かってた時代の医療法人内部留保が、医療再編を介して銀行に移動するんじゃないだろうか。 タガメに生き血吸われていく淡水魚みたいですが。

未来予想続き。

銀行が支配したクリニックの診察券には、VISAとかMCとかクレジット機能が付くんじゃないかな。 全国の病院・クリニックの診察券の数だけ、新規にクレジットカード発行できるわけだから、クレジット会社からみれば、すごい利権ですよ。 通院帰りに、診察券でお買い物もできる。 不払い・取りっぱぐれが無い点はすごい健全経営だろうな。

今、新規開業して借金抱えて、利息だけはなんとか返せてるけど、元本返せるあての無いクリニックなんかは、いずれ疲れて、クリニックごと銀行に買い取ってもらう。 院長は雇われになって、クリニックにはATMが置かれる。 年寄りが、通帳記入や年金の受け取りに来て、ついでにインフルエンザの注射していけば、便利だろうな。 銀行ってのは、真面目なイメージあるから、クリニックのチェーン化の母体にはいいんじゃないかな。 かくして日本型のコンビニクリニックが、形成されていく。

銀行口座残高があること=医療サービスを受けられる権利があること すっごい解りやすい未来だ。

本業が忙しくてres 返せなくてすいません。。

銀行資本が入った病院グループといえば、たとえば徳○会なんかは昔からそうですね。 新規開業のリサーチとか、経営方針とか、銀行から来た人たちがいろいろ入っているとか。

保険診療の枠内でやってる限りは経営は厳しいでしょう。特に公立病院は黒字を出すこと自体が困難。そんなところに銀行の人とかがお金を出すのでしょうか。民間病院も診療報酬の改訂でますますしんどくなってるようですからねえ。

ちなみに大手の民間金融機関が出資している公立病院も現実には存在していますが、なかなかの赤字みたいですよ。

医師の人件費問題を回避する方法を考えない限りは、外からの力が入ってくるのは 当分先なんじゃないでしょうか。 一方で、外の人達から見れば、高々1万人程度の医者さえどかせれば、そこには 30兆円市場が広がってるわけで。