皮下注射を用いた維持輸液
点滴ラインがとれない高齢者とか、認知症がひどくてすぐにラインを抜いてしまう患者さんなどに 輸液を行う、もうひとつのやりかた。
歴史
皮下に大量の輸液を行うことは100年来行われているらしい。
1950年代、高張液を輸液したり、あるいは大量の低張液を輸液した際に血圧低下などの トラブルが報告されてから下火になったが、最近になってみなおされるようになった。
急速輸液はできず、また使える輸液性剤は限られるものの、皮下注射は穿刺部位を選ばず、 簡便で、低コストな輸液方法として、緩和ケアやナーシングホームの現場で広まっているという。
利点と欠点
利点
- 安価
- 末梢静脈輸液に比べておおむね快適
- 肺水腫や輸液過剰を起こしにくい
- 穿刺が簡単で、静脈輸液に比べてわずらわしくない
- 針が抜けても水が漏れるだけなので、スタッフが監視したり、手足を縛る頻度を減らせる
- 末梢静脈炎を起こしたり、輸液ラインから全身の感染症に発展する可能性が低い
- ラインが凝血する可能性がほとんどないため、クランプを閉じるだけでいつでも中断できる
欠点
- 最大でも毎分1mlの速度でしか輸液できない
- 1日に輸液可能な最大量は、2箇所の穿刺部位を併用しても3000ml程度
- 特定の電解質輸液や、栄養点滴を行うのは難しい
- 注射部位の浮腫が生じる
適応と禁忌
適応
- 軽度から中等度の脱水患者
- 認知症や高齢者など、通常の点滴が難しい患者
- 高齢者や末期がん患者など、長期間の輸液が必要な患者は、皮下の方が合併症を減らせる可能性がある
- 在宅輸液や訪問看護などでも有効
禁忌
- 急速輸液が必要な患者では有効でない
- 重症心不全や、出血傾向のある患者などでも用いないほうがいい
やりかた
- 穿刺部位をヨードで消毒する
- 23～21ゲージの翼状針か、テフロン針を用意する
- 消毒した部位を45～60度程度の角度で皮下に穿刺
- 1日量はだいたい500から1000ml程度。これを24時間で輸液
部位
- 歩ける人なら腹部、前胸部、肋間、鎖骨下などの皮膚を用いる
- 歩けない人ならば、大腿部、腹部、腕の外側などを用いることもできる
- 穿刺にテフロン針を用いたときの平均使用期間は11日、 金属翼状針を用いたときの使用期間は5日前後
量と速度
- 皮下注射では、毎分1ml、1日量で1500mlの輸液まで注入することができる
- 2箇所の穿刺部位を併用した場合、輸液量は最大3000ml/日
- ヒアルロニダーゼを併用すると吸収が早まるらしいが、 用いても用いなくても変わらないという報告もある
使用できる輸液
生食を用いるのが基本で、1号液や、もっと低張な輸液を用いてもいい。
かつては5%糖液を用いた際に血圧低下の合併症が報告されたが、 最近の報告では、合併症の発生率は他の輸液製剤と大差ないらしい。
ヒアルロニダーゼを輸液に混ぜると吸収が早まるらしいが、アレルギーを生じたり、 局所反応を起こす可能性もある。必ずしも必要な物として推薦されているわけではない。
カリウム製剤については、輸液に混合することも可能。 KCLで20～40 mmol/L ぐらいなら大丈夫らしいが、個人的にはすごく嫌。
3号液なら、そんなに気にしなくても大丈夫か?
モルヒネの吸収についてはデータがないらしいが、普通の麻薬静注と同じ感覚で 用いてほぼ大丈夫なはず。
Letter のほうに投稿されていた「皮下輸液可能な静注性剤」として、 メトクロプラミド、ロラゼパム、ジフェンヒドラミン、 デキサメサゾン、プロメタジン、ミダゾラムなどが挙げられていた。
その他
editorial のコメント。
- 持続皮下注は、だいたい20ml/h ～75ml/h 程度の速度で行うのがいい
- この方法は背中でも穿刺できるので、点滴を引き抜いてしまう人でも、 手のとどきにくいところに点滴をできるのが利点
- 穿刺部位が赤くなったら抜き時なので、透明なフィルムドレッシングで穿刺部位を覆うのが望ましい
夜間寝ているときに輸液しておいて、日中は皮下に入った分から水分を補給するやりかたとか、 皮下注製剤に鎮静薬を混ぜておいて、夜間に適切な沈静を得るやりかたとか、 いろんな応用ができるらしい。
昔は子供の輸液方法として皮下注射が用いられていたそうだけれど、 やったことのある先生の話だと、「あれは色素沈着するから、親御さんうるさいよ」とのこと。
一応「24時間持続点滴」という事で療養病棟の加算が取れるから、 これから広まるかも。
コメント
申しわけありません。
ここに書いてあることが全ての知識で、それ以上は私も分かりません…。
Posted by medtoolz at 2007年4月 8日 11:43
田舎の老人病院で、今度初めて行われました。資料が無く、ここにたどりつきました。持続で維持液が500ml/日。どんな薬剤を混注できるのかも分かりません。ビタミン剤や微量元素剤・どの程度の糖質が使えるのか… 看護師は吸収を促すように暖めてマッサージをしていますが… 実際どう実践されているのか教えてください。
Posted by Anonymous at 2007年4月 7日 22:57
技術のリバイバル、けっこう多いですよね。
Posted by medtoolz at 2007年3月 8日 19:08
つい先日９０歳をこえてなくなった親族が若いころ腸の手術を大正時代に受けた時は、点滴をすると心不全になるといって、術後は、大量の生食を筋肉注射して、温湿布＆マッサージをされたそうです。なんか、医学史を読むようなお話でしたが、歴史は繰り返すのでしょうか？
Posted by 麻酔科医 at 2007年3月 7日 23:12
はじめまして。
皮下輸液というのは、あくまでも脱水の補正に便利な手段という印象ですね。。
Posted by medtoolz at 2007年2月13日 18:04
やってみたいと思い、検索したらここにたどり着きました。確かに、浮腫の強い方には使えないですね。
うーん、難しい。
Posted by chico at 2007年2月11日 21:46
みなさまありがとうございます。勉強になりました。
こういう新しいの、まず勉強してから、次に実世界でやっている人から直接
話を聞いて、そのうえで実行するのが常なんですが、周囲でやったことがある人、
誰もいなかったもので。
まずは薄い輸液からですね。
Posted by medtoolz at 2007年1月 6日 08:37
某先生のページ。
ttp://www.geocities.jp/pressure_ulcer/sub9.htm#hypodermoclysis
確かに抗菌剤も使われているようですね。
でも、私は小心者だから…
Posted by to at 2007年1月 6日 01:05
結合組織が疎になっている高齢者なら
局所だけ腫れ上がったり、痛がったりすることもあまり
ないようです。
若い人にやると痛がることが多いです。
若い人には、大人しくルートをとりましょう。
言うまでもありませんが
ラップ療法（今はOWTと呼ぶそうですが）と同じく
何でもかんでもコレ一本、というわけにはいきません。
うまく使えば非常に有益ですが、それには真面目な観察と
適宜再評価が必須です。
でもそれは、どんな治療法でも同じはずですよね…
信者になってしまってはなりません。
たくさんある選択肢の一つとして「知っておくべき」技では
ないかと。
Posted by smsb at 2007年1月 5日 21:40
皮下組織がほとんどないくらいに やせた患者さんでは 無理と考えるべきでしょうか それとも可能？
点滴漏れの皮下投与でも ある程度ずつは吸収されていくので、そのくらいのスピードなら可能でしょうか。
ただでさえ 麻痺肢はむくんでいて、Apoった患者さんなどでは やはり無理かな。
腹部なら 腹腔内でも 同じでしょうか？？
学会場なら経験者である発表者に 質問したいことが山ほど。。
Posted by 勤務医です。 at 2007年1月 5日 21:39
しょっちゅうやってますが、ショックの輸液とかそういう
極端な場面以外なら、ほとんど問題なく使えてます。
何らかの問題で腸が使えない高齢者の一時的な水電解質補充や
抗菌薬投与など。静脈ルートをとることさえ殆どなくなります。
貧乏療養病棟勤務なので重宝してます。
一度だけ穿刺部に蜂窩織炎起こしましたが、ＣＶ感染起こすより
はるかにマシかと。
Posted by smsb at 2007年1月 5日 21:34
はじめまして。
すごい便利ですが、むやみに使えないことを念頭に置いておかないとラップ信者とおんなじものを増やすだけですかね。
でも、一度やってみたいです。
Posted by ahosidai at 2007年1月 5日 20:43
そうですねえ。だから、血漿タンパクの低い栄養不良の人なんかは、血管内に水が移行せずに、third spaceに貯まり続ける・・・なんて悪夢みたいなことになりませんかね？
看護婦の仕事が減って医者の仕事が増えるような悪寒ｗｗｗ
Posted by moto at 2007年1月 5日 19:32
今患者さんの家族にムンテラしていて、今度機会があったら試そうと思っているのですが…。
皮下注射、やっていることはサードスペースへの水分補給に他ならないので、静脈圧が上がっている人とか、
膠質浸透圧が低い人、いわゆる「血管内脱水」になっている人なんかでは、たぶん何の薬にも
ならないんでしょうね。
適応になるのは、いわゆる「枯れた人」でしょうか。
>ラップ療法
皮下注射の話題で日本語でまとめているのは、あの先生のサイトぐらいでしょうか…。
Posted by medtoolz at 2007年1月 5日 19:19
辱創のラップ療法を布教している某先生も奨めていましたね＞皮下補液
Posted by 海豹 at 2007年1月 5日 18:57
しかし、これ、いわゆるthird space使うわけですから、脱水状態にあるかどうか？の判断がすごく難しそうですね。
今、尿出てなくて脱水気味だけど、皮下に輸液貯まってるから、５時間後にラシックス打っとかないと、６時間後には確実に肺浮腫とか・・考えすぎかな？
Posted by moto at 2007年1月 5日 18:55
ヒアルロニダーゼ注射剤は、以前はスプラーゼ？というのがありましたが、今は販売中止だったと思います。
美容では、シワにヒアルロン酸埋めたりしますが、入りすぎてボコったり、アレルギー起こしたとき用に、韓国製のHILASEというのを個人輸入して使ってます。
今、注意書き見たら、たしかに大量輸液の拡散吸収促進に用いる、と書いてありますね。
ちなみに生体内のヒアルロン酸というのは、意外に半減期が短くて、一日くらい。だから、ヒアルロニダーゼで一時的に溶かされてもすぐに再生してくるってことです。ご参考までに。
Posted by moto at 2007年1月 5日 18:40
うーん、まさに「植物人間」（笑）。
Posted by moto at 2007年1月 5日 18:13
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