レジデント初期研修用資料

救急を取る病院がまだまだ少なかった時代。

地域の基幹病院は県立病院しかなく、救急車で30分。救急の対応も今ひとつ。地域に「住民のための」新しい病院への欲求が高まった頃、200床程度の規模でその病院は開院した。

開院したての病院には何もない。とりあえず形だけは病院になっていても、外来の棚の中は空っぽ。買ったばかりの備品は全てダンボールの中。事務にも看護にも何のノウハウもない。場所によっては、誰かが梱包をあけて棚に備品を並べてくれていたりするが、どれもビニールがかかったまま。洗面台の水も、妙にシンナー臭い。

新しい病院を立ち上げる仕事は楽しい。医師の派遣元にも十分な人手はいないので、医師は交代でその病院に出張する。

新しい病院に、新しい町。医局の引継ぎノートには、新しく作った約束処方、買った備品のありか、地元に詳しい事務の人の名前や電場番号、近所のコンビニの場所などが記載されていく。遊びに行くにもどこにいっていいのかすら分からないので、医局の冷蔵庫には魚肉ソーセージと酒の瓶。毎晩野郎同士の飲み会。

立ち上げ当初は、食事も宿泊も全て病院内。3食を病院でまかなうと、2週間もすると飽きてくる。医局に周辺の出前リストがそろう頃には、外来にもだんだんと患者さんが増えてくる。

まず集まるのは、「主訴:腰痛」の整形外科の患者さん。理学療法室の常連を徐々に増やしていく中で、高血圧の人、咳のひどい人などを外科(最初は内科はいなかった)に紹介して、外来の人数はだんだんと増えていく。

そのうち、軽症の交通外傷の患者さんなどが救急車で紹介される。病院にも、若い患者さんが増える。もともとの設立の動機は「地元のための」病院。病棟はきれいで、居丈高な公立病院のようなことはせず、時間外でも笑顔で診察。

開院2年もすると、待合室には若い人(40-60台)が増え、活気を帯びてくる。外科、内科とも常勤のドクターが増える。スタッフの数が充実すると、皆もっと高度なことがやりたくなる。

「24時間救急を取ろう」「研修医を育てよう」スタッフが若ければ、気合だけで施設が充実する。病院で行うことは徐々に高度になり、救急車の数も増える。

「あの病院はよくやってくれる」。地域の信頼が集まると、もっと若い患者さんが通院するようになる。病院はだんだんと忙しくなる。患者さんの年齢層の変化に合わせ、皮膚科や耳鼻科といった、若い患者さんが得意な科も充実してくる。

特に眼科が入ると病院の経営にはプラスになる。白内障の手術の得意な眼科医は、内科医3人分の収益を一人で稼ぎ出す。黒字科が増えることで、病院にはもっと大規模な設備を導入する機運が高まる。

「カテ室を作ろう」。開院8年目、常勤できてくれる循環器のドクターも決まり、循環器外来が始まる。患者さんの数はますます増え、救急外来にも救急車の音が毎日鳴り響く。

こうして病院は、名実共に地域の基幹病院になっていく。

雲行きが怪しくなるのは10年目頃。10年もすると、町にも高齢者の数は増えてくる。救急外来に来る患者さんも、外傷や脳出血、急性腹症といった年齢層の若い救急患者だけでなく、転倒による大腿骨骨折、近所の老健からの誤嚥性肺炎の紹介といった人が目立つようになる。

病棟の業務内容は変わる。夜間に不隠になる患者さんが増え、重症患者のための個室は、いつのまにか不隠部屋になってしまう。重症の患者さんは大部屋。徘徊する元気のある人は個室。不隠の強い高齢者はなかなか退院しないので、元気な患者さんの個室への移動希望はかなわなくなる。病院へのクレームが増える。

「四肢抑制」「不隠時セレネース静注」、今までは書かれることのなかった指示が指示簿に当たり前のように記載されるようになった頃、日中のナースルームは不隠の強い高齢者であふれ返り、医師は高齢者の相手をしながらカルテを書く。かつてラクテックがぶら下がっていた点滴台には、経管栄養のバッグが目立つ。PNツインもまだ棚には置いてあるが、滅菌期限寸前でほこりをかぶったまま。

病院が止めを刺されたのは、近所に新しい老健が出来てから。「○○病医がすぐそば」を宣伝文句にして人を集めたその施設は、嘱託の医者が帰る5時以降になると患者をどんどん連れてくる。少しでも熱が上がると、「うちでは見られません」「入院させてください」の一点張り。

もともと「24時間、患者さんを断ることはしません」との宣言を出していた病院だった。その宣言は、病院とは縁もゆかりもない業者に美味しく利用される。外来には車椅子に寝巻きで来院する年寄りが増え、以前から通院していた若い人は外来を去る。

地元の評判は、地域の基幹病院から、「あの汚い病院」にいつのまにか変わっていた。

この頃、夜中によく来る喘息のお姉さんに「今度、午前中の私の外来に来てください」とお願いしたことがある。「私は○○病院にかかっているので、ここはちょっと…」と、マスコミによく出る施設の名前を出された。

市民のための病院｡市民階級はこの病院を見放し、ここはいつのまにか賎民のための病院に変わっていたらしい。

病棟の業務はますます変わる。病棟はもはや、行き場のない高齢者でいっぱい。若い人の肺炎や喘息といった病気は外来で何とか診るしかない。病棟業務は連日の転院先探し。患者さんもご家族も、「一生ここにいさせてください」と願う人がほとんど。やっとの思いで転院させても、2週間もすると37度の発熱で救急車で帰ってくる。もう二度と転院するものか、という気合と共に。

患者層の変化と共に循環器や手術の症例も減る。病棟ナースにも離職者が相次ぐ頃、医師もいなくなり、病院は慢性期疾患を細々と診るだけの施設へと変貌した。

もはや救急疾患は搬送されることなく、地域の若い人たちはもっと新しい病院へ。「あの病院に行くと死ぬ」。こんな評判が地元に立つ頃、病院は死に体になった。

なにも間違ったことはしていないつもりだった。より高度な医療サービス。より簡単なアクセス。地域の医療需要に応えつづけた結果、病院は地域から見放された。

自己の進化の果てに、病院組織は崩壊する。

より広い需要に応えたい。より高度な医療をしたい。患者さんのための医療をしたい。力をつけようと努力し、進化を続けた結果、「強い」病院にはより弱い立場の患者、慢性疾患の末期の人、行き場のない高齢者が集中するようになった。

本来病院を頼りにしていた若い患者、もう少し元気のいい患者さんは、病院を選択する余地がある。救急以外では、もうこの病院にかからなくても大丈夫。規模は小さくてもきれいな病院、遠くても名前の売れている病院に患者さんは去っていき、地域の基幹病院は見放される。

90年代に救急外来を一生懸命やっていた民間病院の大半は老人病院化し、急性期疾患を搬送する救急車は、以前は急患を断っていた市立病院や日赤病院に集まるようになった。そして現在、そうした病院すらもだんだんとベッドが回らなくなり、一昔前なら救急車が素通りしていた大学病院にも、寝たきりの高齢者が搬送されるようになっている。

今の病院の状態は、恐竜絶滅寸前の時代によく似ている。爬虫類全盛の時代、さまざまな大きさの恐竜が覇を競い合った後、気候の変化とともに体の大きな恐竜しか生き残れなくなったのが現在の状況だ｡市中病院が高機能化し、救急外来を充実させて「恐竜」化する一方、「恐竜」化した大手市中病院は、進化の果てに絶滅しようとしている。

その影で数を増やしているのは、小さな哺乳動物に当たる小規模病院や、老健業者。気候の変化にともない元気がなくなる恐竜達を尻目に、誕生したばかりの哺乳類はきれいな施設、専門特化した医療技術を武器にその勢力を増している。

時代は変わる。恐竜が闊歩していた時代は去ったあとは、小型ですばしこい哺乳動物の時代が来る。医療の無駄は減り、効率のいい医療、効率のいい経営が実現できるようになる。

問題なのは「恐竜」クラスの力がないとどうしようもない患者さんはいつの時代にも存在することで、哺乳動物を目指した施設は、最初からそうした人を相手にする意思は無い。

恐竜->小型哺乳類への主役の交代は、すでに小児科、産科の領域では確実に進行している。産科のいない市は、もはや珍しくなくなった。

一連の流れは進化の果て。誰もがいい医療を受けたい。どこがいい病院なのか知りたい。恐竜だって絶滅したくて進化したわけじゃない。医者だって絶滅する恐竜と心中したくはない。結果として哺乳類が生まれ、｢食べられない｣患者は見捨てられる｡

病院。患者。マスコミ。

誰かが悪くてこうなったというわけではないと思う。