レジデント初期研修用資料（旧）

BIPAPモードは1985年にはじめて紹介された。このモードの発表以前に存在した同じような換気様式にはAPRVがあり、またBIPAPを開発したグループは、このモードはプレッシャーコントロールベンチレーションの改良型で、いつでも患者の好むときに呼吸ができるものであると紹介している。

従来、換気様式は挿管直後はIPPV、自発呼吸が出てきたらSIMV、ウィーニング期に入ってきたらプレッシャーサポートを加え、抜管寸前にはCPAPモードで様子を見るといったことが行われてきたが、BIPAPならばこうしたモードをすべてBIPAPのみでコントロールすることができる。このため、病期ごとの呼吸器のモードの変更は不要になり、同じモード内での調節だけで挿管直後から抜管までを管理することができ、患者のストレスを減らすことができる。

このモードの開発のきっかけになったのは、患者の重症度に応じて呼吸器のモードがいちいち使い分けられ、呼吸器による機械換気と患者自身の自発呼吸との割合がそのモードごとに異なり、患者はしばしば機械換気にうまく同調することができなくなるのが問題になったためであった。

IPPVとBIPAP

挿管されて人工呼吸器に接続されたばかりの患者においては、従来はIPPVによる換気が選択されることが多かった。このモードは呼吸のすべてが人工呼吸器による機械換気で、患者の自発呼吸はすべて制限される。このため、筋弛緩薬や大量の鎮静剤は不可欠になる。一方、BIPAPでもIPPVと同じような圧波形を供給することはできるが、患者は機械換気の最中であっても、どのタイミングでも自分の呼吸を行うことができる(機械換気が吸気中であっても、患者が息を吐きたいと思えば吐ける)ので、筋弛緩薬や鎮静剤の量を減らすことができる。さらに、機械換気中であっても患者自身の呼吸量が加わるために換気量をその分減らすことができ、結果としてピーク気道内圧をより少なくすることもできる。

PCVとBIPAP

気道内圧波形を見比べただけでは、PCVとBIPAPは区別がつかないぐらいによく似ている。どちらも圧制御型の換気様式で、患者の吸気に同調して気道内に陽圧をかけ、それを設定された時間だけ続けようとする。

この両者でもっとも大きな違いは呼気弁の作動のしかたにある。PCVの場合、患者の吸気中は呼気弁は閉じている。このため患者が息を吐きたくなっても、設定した時間が来ないと呼気弁は開かず、この間は非常に苦しくなってしまう。BIPAPは、患者の吸気時間中であっても吸気弁を閉じることはせず、その開き具合を持続的に調節している。このため患者が息を吐きたくなった場合でもスムーズに呼吸ができ、その間も気道内圧は設定した値に保たれる。

プレッシャーサポートとBIPAP

患者にとって楽な呼吸を目指したモードとして、PSVとBIPAPとはよく比べられる。PSVは患者の吸気と呼気とをすべて患者のトリガーによって行うため、患者は非常に楽に呼吸できる。しかし、人工呼吸器のトリガーには限界があり、頻呼吸になればなるほど呼吸器の応答は悪く、患者の呼吸困難は増し、また換気の効率も悪くなる。

BIPAPもまた、患者の吸気に合わせて気道内圧を上げ、患者の呼気にあわせて気道内圧を下げる。しかし、気道内圧の変化は原則として設定した時間以内には行われないので、患者が頻呼吸になっても呼吸器の応答が保たれる。また、一定時間は患者の気道内圧は高い圧に保たれるので、品呼吸による換気効率の悪化が生じにくく、また自発換気を残したまま最低分時換気量を調節することができる。

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Fresh frozen plasma in patients with disseminated intravascular coagulation or in patients with liver diseases

外科医同士の会話で「赤」といったらMAP、「白」といったらFFPだが、その使いかたreview。

FFPは主に凝固因子を補充するために用いるが、これを1%上昇させるのに必要なFFPの量は、体重あたり1mlを要する。この法則はワーファリン過剰時などにPTを正常化させる際にも当てはまり、たとえばPTが40%であった75kgの体重の患者のPTを60%まで回復させようとする場合、75掛ける20で1500mlのFFPが必要になる。

FFPを投入するスピードも大切で、出血を押さえるためには最低でも毎分30ml程度の投与速度を保つ必要があるという。

PT補正の目標値としては、通常の手術前の患者ではPT-INRで通常の2倍から1.5倍程度、脳神経外科領域では正常値の80%以内への補正が求められている。

実際のところ、計算どおりのFFPをそのまま投入すると、たいていの患者で輸液過剰となってしまうため、こうした凝固因子の補充を行う際にはFFPを用いるよりも凝固因子製剤を用いたほうがよい、と推薦している文章も多い。

FFPはまた、DICの初期の過凝固期にはAT-・ｽの補充目的で、DIC後期の出血期には上記のような凝固因子の補充目的での効果が期待されている。しかし、いくつか行われた臨床研究では、いずれも小規模なものであったものの、FFPによるDICの予後改善効果ははっきりとは証明できなかったという。DIC治療においてFFPをどう位置付けるかはガイドラインごとに見解が異なっており、まだ一致した意見にはなっていない。ただ、明らかに出血性の合併症を生じているDIC患者についてはFFPの使用目的としては間違っていない、と書かれている。

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